Das Kehr Zeichen ist ein klassischer klinischer Befund, der in der Notfall- und Viszeralchirurgie eine wichtige Rolle spielt. Es beschreibt übertragene Schmerzen in der linken Schulter, insbesondere im Bereich der Schulterspitze und oberhalb des Schlüsselbeins, die durch eine Reizung des Zwerchfells ausgelöst werden. Diese Schmerzen entstehen aufgrund der gemeinsamen Innervation des Zwerchfells und der Schulterregion durch den Nervus phrenicus (C3–C5). Das Kehr-Zeichen ist vor allem bei intraabdominellen Blutungen, Milzrupturen oder anderen Formen von Zwerchfellreizungen von diagnostischer Bedeutung.
Dieser Artikel erläutert den physiologischen Mechanismus, die klinische Untersuchung, die diagnostische Relevanz sowie die wichtigsten Differenzialdiagnosen des Kehr-Zeichens. Zusätzlich werden verwandte klinische Zeichen wie das Saegesser-Zeichen (Phrenic-Point-Test) vorgestellt.
Der zugrunde liegende Mechanismus des Kehr-Zeichens beruht auf der gemeinsamen Nervenversorgung durch den Nervus phrenicus. Dieser Nerv entspringt aus den zervikalen Nervenwurzeln C3 bis C5 und versorgt motorisch das Zwerchfell sowie sensorisch die Pleura diaphragmatica, das Perikard und Teile des Peritoneums.
Wenn das Zwerchfell gereizt wird – etwa durch Blut, freie Flüssigkeit, Eiter oder entzündliche Prozesse in der Bauchhöhle –, werden Schmerzimpulse über den Nervus phrenicus zum Rückenmark geleitet. Das Gehirn interpretiert diese Reize jedoch falsch lokalisiert und ordnet sie den Dermatomen der Schulterregion zu, was zu den charakteristischen Schulterschmerzen führt.
Das Kehr-Zeichen ist nicht pathognomonisch, aber hoch suggestiv für eine Zwerchfellreizung, insbesondere im Zusammenhang mit traumatischen oder entzündlichen Prozessen im Abdomen. Es tritt häufig bei Milzrupturen auf und gilt daher als klassisches Zeichen eines Hämoperitoneums.
In Notfallsituationen kann das Kehr-Zeichen entscheidende Hinweise liefern, wenn Bauchschmerzen oder Druckschmerzen fehlen oder unauffällig sind. Gerade bei Patienten mit multiplen Verletzungen kann es der einzige frühe Hinweis auf eine intraabdominelle Blutung sein.
Das Saegesser-Zeichen, auch Phrenic-Point-Test genannt, ist eine Variante, die auf der direkten Reizung des Nervus phrenicus beruht.
Technik:
Dieses Zeichen unterstützt die diagnostische Einschätzung einer peritonealen Reizung und kann ergänzend zum Kehr-Zeichen eingesetzt werden.
Die Sensitivität und Spezifität des Kehr-Zeichens variieren je nach zugrunde liegender Ursache und Untersuchungszeitpunkt.
Das Kehr-Zeichen kann einseitig oder beidseitig auftreten, abhängig von der Seite der Reizung. Bei Milzverletzungen überwiegt jedoch der linkseitige Schulterschmerz.
Da sich das Zeichen zeitverzögert entwickeln kann, sind serielle Untersuchungen sinnvoll, insbesondere bei Patienten mit unklaren Symptomen.
Das Vorhandensein des Kehr-Zeichens sollte stets im klinischen Kontext interpretiert werden. Folgende Differenzialdiagnosen kommen infrage:
Ein positives Kehr-Zeichen bei hämodynamisch instabilen Patienten sollte sofortige diagnostische und therapeutische Maßnahmen auslösen. Ein FAST-Ultraschall, gefolgt von einer CT-Abdomen-Untersuchung, kann die Blutungsquelle rasch identifizieren.
In der medizinischen Ausbildung sollte das Kehr-Zeichen nicht isoliert betrachtet werden. Es ist Teil einer Symptomkonstellation, die in Kombination mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Bildgebung interpretiert werden muss. Studierende sollten verstehen, dass das Zeichen keine alleinige Diagnose ermöglicht, sondern als klinischer Hinweis dient, der weitere Abklärungen erforderlich macht.
Didaktisch ist es sinnvoll, das Kehr-Zeichen in praktischen Übungen zu demonstrieren, um den Zusammenhang zwischen anatomischer Innervation und Schmerzprojektion anschaulich zu vermitteln.
Nervus phrenicus: Nerv, der das Zwerchfell motorisch und sensorisch innerviert; Ursprung in den Spinalnerven C3–C5.
Zwerchfellreizung: Schmerzhafte Irritation des Zwerchfells durch Blut, Flüssigkeit, Luft oder Entzündung.
Dermatom: Hautareal, das von einem bestimmten Spinalnerv sensibel versorgt wird.
Hämoperitoneum: Ansammlung von Blut in der freien Bauchhöhle.
Peritonitis: Entzündung des Bauchfells, häufig durch bakterielle Infektion.
Milzruptur: Einriss der Milzkapsel oder des Parenchyms, meist nach Trauma.
Saegesser-Zeichen: Schmerzprovokation durch Druck auf den Verlauf des Nervus phrenicus im Halsbereich.
Trendelenburg-Position: Lagerung mit erhöhten Beinen, um den venösen Rückfluss zu steigern und intraabdominellen Druck zu erhöhen.
