Deltopektoraler Zugang zur Schulter

Der deltopektorale Zugang zur Schulter (vorderer Zugang zur Schulter) wird verwendet für:

1. Schulterarthroplastik.
2. Proximale Humerusfrakturen (insbesondere 3- und 4-Teilfrakturen).
3. Rekonstruktion wiederkehrender Luxationen.
4. Verletzung des langen Bizepskopfes.
5. Septisches Glenohumeralgelenk.
6. Biopsie und Exzision von Tumoren.

Position des Patienten

Position des Strandkorbs:

• Der Kopf wird in einer Mayfield-Kopfstütze oder einer handelsüblichen Strandkorb-Befestigung gesichert
• Der Oberkörper wird je nach durchgeführtem Eingriff um 30 bis 60 Grad angehoben, was zu vorübergehender Hypotonie führen kann.
• Der gegenüberliegende Arm, die Beine und andere hervorstehende Körperteile sind gepolstert und gesichert. Schulter und Arm, bei denen operiert wird, werden für einen vollständigen Zugang seitlich vom Operationstisch weg positioniert. Eine Erhebung unter dem ipsilateralen Schulterblatt kann den Zugang verbessern.
• Das Drehen und Neigen des Bettes von der Operationsseite weg kann hilfreich sein. Handelsübliche Armhalter oder Positionierer können ebenfalls hilfreich sein.

Wahrzeichen und Einschnitte

Sehenswürdigkeiten:

1. Rabenschnabelfortsatz.
2. Deltopektorale Furche.

Einschnitt:

Erweiterte Deltopektorale Inzision: Wird normalerweise für die Arthroplastik und Frakturversorgung verwendet. Eine 10 bis 15 cm lange schräge Inzision wird direkt seitlich des Rabenschnabelfortsatzes bis zum Ansatz des Deltoids vorgenommen.

Begrenzte vordere Inzision: Wird typischerweise für Rabenschnabelknochenblocktransfers oder offene Kapsulorrhaphie verwendet. Eine 5 cm lange vertikale Inzision wird in der unteren Achselfalte vom Rabenschnabelknochen aus nach unten in Richtung der Achselfalte geführt. Kann für eine bessere Darstellung nach oben verlängert werden.

Internervöse Ebene

Die internervöse Ebene beim deltopektoralen Zugang liegt zwischen:

1. Deltamuskel, der vom Nervus axillaris innerviert wird.
2. Pectoralis major, der vom Nervus pectoralis medialis und lateralis innerviert wird.

Oberflächliche Dissektion

Identifizieren und sezieren Sie das Deltopektoralintervall:

• Die Vena cephalica ist der wichtigste Orientierungspunkt.
• Die Identifizierung kann distal einfacher sein, die Orientierung der Muskelfasern (mit dem Deltamuskel eher vertikal und dem Brustmuskel eher horizontal), eine Rille und perivaskuläres Fett können hilfreich sein,
• Typischerweise lässt sich die Vene leichter vom Musculus pectoralis major lösen und mit dem Musculus deltoideus zurückziehen.
• Kleine Zuflüsse sollten koaguliert werden,
• Oft kreuzt eine große Nebenvene aus der Schädelvene den Einschnitt an der oberen Seite und muss möglicherweise mit einer Naht unterbunden werden.

Ziehen Sie den Deltamuskel nach außen und den großen Brustmuskel nach innen zurück:

• Handelsübliche selbsthaltende Wundhaken sind hilfreich,
• Ein superior platzierter Retraktor über dem Rabenschnabelfortsatz kann ebenfalls nützlich sein,
• Machen Sie einen Einschnitt in der Fascia clavipectoralis lateral der verbundenen Sehne,
• Beginnen Sie proximal zum Ligamentum coracoacromiale und fahren Sie distal bis zum unteren Aspekt der Subscapularissehne fort.
• Die klavipektorale Faszie kann als die Struktur identifiziert werden, die sich bewegt, wenn der Arm nach innen und außen gedreht wird.

Tiefe Dissektion

• Der kurze Kopf des Bizeps (der vom Nervus musculocutaneus versorgt wird) und der Coracobrachialis (der vom Nervus musculocutaneus versorgt wird) müssen medial zurückgezogen werden, bevor Zugang zum vorderen Teil des Schultergelenks erlangt werden kann.
• Um sie zu lösen, lösen Sie die Spitze des Processus coracoideus mit einem Osteotom ab (der Processus coracoideus muss vor der Osteotomie gebohrt und mit einem Gewinde versehen werden, um ihn später mit einer Schraube wieder zu befestigen).
• Die Achselarterie ist von den Strängen des Plexus brachialis umgeben, die hinter dem Musculus pectoralis minor liegen. Durch die Abduktion des Arms werden diese neurovaskulären Strukturen angespannt und gelangen in die Nähe der Spitze des Rabenschnabelfortsatzes und der Operationsstelle. Daher sollte der Arm während der Arbeit im Bereich des Rabenschnabelfortsatzes adduziert gehalten werden.
• Ziehen Sie den Rabenschnabelmuskel (mit den daran befestigten Muskeln) nach medial zurück. Teilen Sie die Faszie, die sich fächerartig von den verbundenen Sehnen des Musculus coracobrachialis und dem kurzen Bizepskopf auf der lateralen Seite des Musculus coracobrachialis ausbreitet, da der Nervus musculocutaneus auf der medialen Seite in den Musculus coracobrachialis eintritt.
• Unter den verbundenen Sehnen liegen die Fasern des Musculus subscapularis.
• Wenden Sie eine Außenrotation des Arms an, um die Subscapularissehne zu dehnen und den Achselnerv zu schützen, wenn dieser unter dem unteren Rand des Muskels verschwindet.
• Führen Sie ein stumpfes Instrument zwischen Kapsel und Subscapularis ein und befestigen Sie den Muskelbauch mit Haltenähten, um zu verhindern, dass er beim Durchtrennen medial verschwindet, und um eine einfache Wiederbefestigung des Muskels an seinem neuen Ansatz am Humerus zu ermöglichen. Trennen Sie dann den Subscapularis von seinem Ansatz bis zum Tuberculum minus des Humerus.
• Anschließend wird die Kapsel (nach Bedarf) eingeschnitten, um in das Gelenk zu gelangen.

Ansatzerweiterung

Proximale Erweiterung des deltopektoralen Zugangs:

• Um den Plexus brachialis und die Arteria axillaris freizulegen und die arterielle Blutung aus der Arteria axillaris unter Kontrolle zu bringen, erweitern Sie den Hautschnitt nach superomedital und überqueren dabei das mittlere Drittel des Schlüsselbeins.
• Anschließend wird das mittlere Drittel der Klavikula subperiostal präpariert und eine Osteotomie des Knochens durchgeführt, wobei das mittlere Drittel entfernt wird. Durchtrennen Sie den Musculus subclavius, der quer unter der Klavikula verläuft.
• Ziehen Sie den Trapezmuskel nach oben und den großen und kleinen Brustmuskel nach unten zurück, um die darunterliegende Achselarterie und den umgebenden Plexus brachialis freizulegen.
•  Achten Sie darauf, den Nervus musculocutaneus, den oberflächlichsten Nerv im Plexus brachialis, nicht zu beschädigen.

Distale Erweiterung des deltopektoralen Zugangs:

• Der deltopektorale Zugang kann zu einem anterolateralen Zugang zum Humerus erweitert werden.
• Verlängern Sie den Hautschnitt entlang der Deltopektoralfurche und krümmen Sie ihn dann nach unten, wobei Sie dem seitlichen Rand des Bizeps folgen.
• Bei der tiefen Dissektion wird der Musculus biceps brachii nach medial bewegt, um den darunterliegenden Musculus brachialis freizulegen. Dieser kann dann entlang seiner Faserlinie gespalten werden, um Zugang zum Humerus zu erhalten.

Gefahren

Diese Strukturen sind beim deltopektoralen Zugang gefährdet:

1. Nervus musculocutaneus:

Der Nervus musculocutaneus verläuft medial vom Bizepsmuskel 5–8 cm distal zum Rabenschnabelfortsatz (lateral bleiben) und kann bei zu starker Retraktion eine Neurapraxie aufweisen.

2. Vena cephalica:

• Die Vena cephalica sollte nach Möglichkeit erhalten bleiben; bei einer Verletzung kann sie unterbunden werden.
• Hilfreich zur Erhaltung als anatomische Orientierungshilfe im Falle von Revisionsfällen, die den gleichen Ansatz erfordern

3. Achselnerv:

• Der Nervus axillaris ist gefährdet, wenn die Subscapularissehne (verläuft distal und medial) gelöst wird oder wenn die Sehne des Musculus teres major oder die Sehne des Musculus latissimus dorsi (verläuft proximal) inzidiert wird.

4. A. circumflexa humeralis anterior:

• Die Arteria circumflexa humeralis anterior verläuft vorn um den proximalen Humerus herum, kranial zur Sehne des Musculus pectoralis major.

Schließung

Je nach Verfahren werden Kapsel und Subscapularis getrennt oder gemeinsam verschlossen. Besondere Sorgfalt ist bei der Wiederbefestigung des Subscapularis am proximalen Humerus geboten, da eine Ablösung zu erheblichen iatrogenen Problemen führen kann. Das Deltopektoralintervall wird in der Regel nicht verschlossen, sondern fällt einfach in seine ursprüngliche Position zurück. Die Vena cephalica sollte erhalten und geschützt werden.

Verweise

1. Deltopektoraler Ansatz - AO Foundation
2. Millers Review of Orthopaedics – 7. Auflage.
3. CHIRURGISCHE FREISTELLUNGEN IN DER Orthopädie, Der anatomische Ansatz. 4. Auflage.