Volarer Zugang zum Handgelenk

Die häufigste Anwendung des volaren Zugangs zum Handgelenk ist die Dekompression des Medianusnervs (Karpaltunnelsyndrom).

Zu den weiteren Einsatzmöglichkeiten des volaren Zugangs zum Handgelenk gehören:

1. Synovektomie der Beugesehne.
2. Entfernung eines Karpaltunneltumors.
3. Reparatur von Nerven und Sehnen im Karpaltunnel.
4. Drainage der Sepsis, die vom mittleren Palmarraum nach oben verläuft.
5. Offene Reposition und interne Fixierung bestimmter Frakturen und Luxationen des distalen Radius und der Handwurzel, einschließlich volarer Lippenfrakturen des Radius.

Position des Patienten

• Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf einen Operationstisch.
• Der Unterarm wird supiniert auf einem Handtisch abgelegt, so dass die Handfläche nach oben zeigt. Verwenden Sie einen Blutungsverband.

Wahrzeichen und Einschnitte

• Wahrzeichen:
  1. Daumenballenfalte.
  2. Querfalte der Haut.
  3. Sehne des Musculus palmaris longus.
• Einschnitt:
  • Beginnen Sie mit dem Einschnitt direkt an der ulnaren Seite der Daumenballenfalte, etwa ein Drittel des Weges in die Hand hinein.
  • Beugen Sie es proximal und bleiben Sie dabei knapp auf der ulnaren Seite der Daumenballenfalte, bis die Beugefalte des Handgelenks fast erreicht ist: Um Probleme bei der Hautheilung zu vermeiden, wandern Sie nicht in die Daumenballenfalte selbst.
  • Biegen Sie dann den Einschnitt in Richtung der ulnaren Seite des Unterarms, so dass die Beugefalte nicht quer gekreuzt wird

Internervöse Ebene

•  Für den volaren Zugang zum Handgelenk gibt es  keine echte internervöse Ebene .
• Es werden keine Muskeln durchtrennt:
  • Fasern des Musculus abductor pollicis brevis und des Musculus palmaris brevis, die die Mittellinie kreuzen, können gelegentlich präpariert werden.
• Echte anatomische Dissektion:
  • Wichtige Nerven identifiziert, herauspräpariert und konserviert.
  • Dissektionsebene zwischen Nervus medianus und Sehne des Musculus flexor carpi radialis.

Oberflächliche Dissektion

• Hautlappen einschneiden, dann Fett einschneiden.
• Durchtrennen Sie die Fasern der oberflächlichen Palmarfaszie entlang der Inzision.
• Ziehen Sie die gebogenen Lappen medial zurück, um den Ansatz des Musculus palmaris longus im Retinaculum flexorum freizulegen.
• Ziehen Sie die Sehne des Musculus palmaris longus medial zurück, um den Nervus medianus zwischen der Sehne des Musculus palmaris longus und der Sehne des Musculus flexor carpi radialis freizulegen.
• Führen Sie ein stumpfes, flaches Instrument (z. B. einen McDonald-Dissektor) durch den Karpaltunnel zwischen dem Retinaculum flexorum und dem Medianusnerv.
• Schneiden Sie das Retinaculum/Karpalband auf der ulnaren Seite des Nervs über die gesamte Länge ein.

Tiefe Dissektion

• Identifizieren Sie den motorischen Ast des Medianusnervs (anterolaterale Seite des Medianusnervs, wenn er aus dem Karpaltunnel austritt).
• Wenn Zugang zur volaren Seite des Handgelenks erforderlich ist:
  • Mobilisieren Sie den Medianusnerv und ziehen Sie ihn radial zurück (damit Sie den motorischen Ast nicht dehnen).
  • Beugesehnen mobilisieren und zurückziehen.
  • Die Basis des Karpaltunnels längs einschneiden.
• Der bequemste Zugang zum volaren Aspekt des distalen Radius ist der distale Teil des  volaren Zugangs zum Radius  .

Ansatzerweiterung

Proximale Erweiterung:

Der volare Zugang zum Handgelenk kann erweitert werden, um den Medianusnerv freizulegen und Folgendes zu erreichen:

• Verlängern Sie den Hautschnitt proximal und führen Sie ihn bis zur Mitte der Vorderseite des Unterarms.
• Schneiden Sie die tiefe Faszie des Unterarms zwischen dem Musculus palmaris longus und dem Musculus flexor carpi radialis ein.
• Ziehen Sie den Musculus flexor carpi radialis in radialer Richtung und den Musculus palmaris longus in ulnarer Richtung zurück, wodurch der Muskelbauch des Musculus flexor digitorum superficialis in den distalen zwei Dritteln des Unterarms freigelegt wird.
• Der Nervus medianus haftet an der tiefen Oberfläche des Musculus flexor digitorum superficialis und wird dort durch eine Faszie gehalten.
• Wenn also der Musculus flexor digitorum superficialis zurückgeklappt wird, verschwindet der Nerv mit.

Distale Erweiterung:

• Der volare Zugang zum Handgelenk kann zu einem volaren Zickzack-Zugang für jeden Finger erweitert werden, wodurch alle palmaren Strukturen vollständig freigelegt werden (volarer Zugang zu den Beugesehnen).

Gefahren

Zu den Strukturen, die beim volaren Zugang zum Handgelenk gefährdet sind, gehören:

1. Palmarer Hautast des Nervus medianus:
   • Entsteht 5 cm proximal zum Handgelenk.
   • Verläuft ulnar zur Sehne des Musculus flexor carpi radialis, bevor es das Retinaculum flexorum kreuzt.
   • Das größte Risiko besteht, wenn der Hautschnitt nicht zur Ulnarseite des Unterarms hin verläuft.
2. Motorischer Ast des Nervus medianus:
   • Signifikante anatomische Variation.
   • Das Nervenrisiko wird minimiert, wenn der Einschnitt durch das Retinaculum ulnar bis zum Mediannerv erfolgt.
3. Oberflächlicher Hohlhandbogen:
   • Kreuzt die Handfläche auf Höhe des distalen Endes des ausgestreckten Daumens.
   • Gefährlich bei blindem Durchtrennen des Retinaculum flexorum (kann zu weit nach distal reichen)
   • Vermeiden Sie Verletzungen, wenn das Retinaculum unter direkter Beobachtung über die gesamte Länge durchgeschnitten wird.

Verweise

• Buch „Chirurgische Freilegungen in der Orthopädie“ – 4. Auflage
• Campbells Operative Orthopaedics Buch 12.