Posteriorer Zugang zum Acetabulum (Kocher-Langenbeck)

Der hintere Zugang zum Acetabulum oder wie er auch genannt wird (Kocher-Langenbeck-Zugang) ermöglicht den Zugang zur hinteren Wand des Acetabulums und seiner hinteren Säule.

• Es ermöglicht auch eine direkte Visualisierung des dorsokranialen Teils der Hüftpfanne, entweder durch den Frakturspalt oder über eine Kapsulotomie.

Der posteriore Zugang zum Acetabulum wird verwendet für:

1. Totale Hüftendoprothetik THA.
2. Hemiarthroplastik der Hüfte.
3. Entfernung loser Körper.
4. Abhängige Drainage der septischen Hüfte.
5. Frakturen der hinteren Wand und der hinteren Säule.
6. Einfache Querfrakturen (Patienten in Bauchlage):
   • Frakturen müssen weniger als 15 Tage alt sein.
   • Die Frakturlinie befindet sich am oder unterhalb des Hüftgelenkpfannendachs.
   • Keine größere Verschiebung nach vorne.

Der Kocher-Langenbeck-Ansatz ist der einfachste aller acetabulären Ansätze, und es kommt normalerweise nicht zu einem größeren Blutverlust.

Position des Patienten

Seitliche Position:

• Hintere Wand- und Lippenfrakturen (bei seitlicher Lagerung kann eine Skeletttraktion erforderlich sein).
• Ermöglicht eine Luxation des Femurkopfes.
• Position der Wahl für Gelenkendoprothetik.
• Ermöglicht das „Abfallen“ des Gesäßgewebes vom Feld.

Bauchlage:

• Bei Querfrakturen (beugen Sie das Knie, um eine Überdehnung des Ischiasnervs zu verhindern).
• Der Femurkopf wird während des gesamten Eingriffs in reduzierter Position gehalten.
• Verbessert den Zugang zur vierseitigen Oberfläche.
• Verbesserter Zugang zum kranialen und vorderen Teil von Hinterwandfrakturen.

Sehenswürdigkeiten und Einschnitt

• Sehenswürdigkeiten:
  1. Der große Trochanter.
• Einschnitt:
  • Machen Sie einen Längsschnitt, der auf dem Trochanter major zentriert ist und sich knapp unterhalb des Beckenkamms bis 10 cm unter der Spitze des Trochanter major erstreckt.

Internervöse Ebene

• Im hinteren Zugang zum Acetabulum gibt es keine echte internervöse Ebene.
• Der Gluteus maximus, der in seiner Faserlinie gespalten ist, ist nicht wesentlich denerviert, da er seine Nervenversorgung weit proximal der Spaltung erhält.

Oberflächliche Präparation

• Den Schnitt durch das Unterhautfettgewebe vertiefen.
• Schneiden Sie die Fascia lata in der Linie des Hautschnitts in der unteren Hälfte der Wunde ein und erweitern Sie diesen Schnitt nach oben entlang der Vorderkante des Musculus gluteus maximus.
• Ziehen Sie die gespaltenen Kanten der Faszie zurück, um den Piriformis-Muskel und die kurzen Außenrotatoren der Hüfte freizulegen.
• Eine teilweise Ablösung des Ansatzes des Musculus gluteus maximus vom Femur erleichtert die Mobilisierung dieses Muskels.

Tiefe Dissektion

• Drehen Sie das Bein nach innen, um die kurzen Außenrotatoren und den M. piriformis zu strecken und diese Muskeln zu lösen, während sie in den Oberschenkelknochen eindringen.
• Unter Verwendung der kurzen äußeren Rotatormuskeln als Polster führen Sie vorsichtig einen Retraktor in die große Ischiaskerbe ein (üben Sie keinen großen Druck auf diesen Retraktor aus, da dies zu einer Ischiasnervparese führt).
• Einen zweiten Retraktor in die untere Ischiaskerbe einführen, um die hintere Säule in ihrer gesamten Ausdehnung freizulegen.
• Die hintere Kapsel der Hüfte wird freigelegt (diese wird bei Traumata oft gerissen oder abgelöst).
• Wenn die hintere Kapsel intakt ist und eine direkte Inspektion des Gelenks erforderlich ist, führen Sie eine T-förmige Kapsulotomie durch (Achten Sie darauf, dass Sie beim Einschneiden der Kapsel eine Beschädigung des Limbus vermeiden).
• Die Innenfläche der Hüftpfanne kann nur durch Distraktion des Femurkopfes eingesehen werden (dies kann entweder durch Skelettzug oder mit Hilfe einer im Femurkopf platzierten Schanzschen Schraube erreicht werden).
• Hintere Lippenfrakturen der Hüftpfanne können in diesem Stadium ausreichend dargestellt und behoben werden.
• Wenn Sie eine umfassendere Freilegung der hinteren Säule benötigen, führen Sie eine Osteotomie des Trochanter major durch.
• Durchtrennen Sie den Trochanter major von hinten nach vorne und entfernen Sie dabei ein 5 mm großes Knochenstück. An diesem Knochen sind oben die Gesäßmuskeln und unten der Vastus lateralis befestigt.
• Stülpen Sie den Trochanter mit seinen daran befestigten Muskeln mit einem scharfen Retraktor schrittweise über die Vorderfläche des Femurs. Der kleine verbleibende Ansatz des Gluteus medius am intertrochantären Kamm muss nun gelöst werden.
• Wenn es schwierig ist, das Fragment zu mobilisieren, kann es manchmal erforderlich sein, die Insertion des Piriformis teilweise zu lösen.
• Wenn Sie Zugang zur Vorderfläche der Hüftgelenkkapsel benötigen, beugen Sie die Hüfte und drehen Sie sie nach außen. Mobilisieren Sie den Ansatz des Gluteus minimus von der retroazetabulären Oberfläche entlang der oberen Kapsel bis zu seinem femoralen Ansatz entlang der vorderen Seite des Trochanters.
• Wenn eine weitere Freilegung der vorderen Gelenkkapsel erforderlich ist, mobilisieren Sie den proximalen Teil des Vastus intermedius vom Femur aus, um den Zugang zur vorderen Hüftgelenkskapsel zu ermöglichen.
• Dieses Trochanterfragment kann beim Verschluss einfach mit Schrauben wieder befestigt werden.
• Beachten Sie, dass Trochanterosteotomien bei der Hüftgelenkpfannenchirurgie mit einer heterotopen Knochenbildung einhergehen

Ansatzerweiterung

Proximale Erweiterung:

• Der hintere Zugang zur Hüftpfanne (Kocher-Langenbeck-Zugang) kann nach distal bis auf Kniehöhe verlängert werden.
• Entweder den Vastus lateralis spalten oder ihn vom lateralen intermuskulären Septum abheben, um die laterale Oberfläche des gesamten Schafts des Femurs freizulegen.

Distale Erweiterung:

• Der hintere Zugang zum Acetabulum (Kocher-Langenbeck-Zugang) kann nicht sinnvoll nach proximal verlängert werden.

Gefahren

Zu den gefährdeten Strukturen beim posterioren Zugang zur Hüftpfanne (Kocher-Langenbeck-Zugang) gehören:

1. Ischiasnerv:
   • Strecken Sie die Hüfte und beugen Sie das Knie, um Verletzungen vorzubeugen.
   • Minimieren Sie das Verletzungsrisiko, indem Sie Ihre kurzen Außenrotatoren (Obturator internus) vorsichtig und vorsichtig nach hinten zurückziehen, um den Ischiasnerv vor Zug zu schützen.
2. Untere Gesäßarterie.
3. Erster perforierender Ast der profunda femoris.
4. Oberschenkelgefäße.
5. Obere Gesäßarterie und Nerv.

Referenzen

• Buch „Chirurgische Expositionen in der Orthopädie“ – 4. Auflage
• Campbels Buch „Operative Orthopädie“, 12