Medialer Zugang zum Kniegelenk

Der mediale Zugang zum Kniegelenk ermöglicht eine gute Darstellung der Bandstrukturen auf der medialen Seite des Knies.

Medialer Zugang zu Kniegelenk-Indikationen enthalten:

Reparatur der medialen Kniebänder.
Medial Meniskusriss Â Reparatur oder Meniskektomie.
Verletzung des vorderen Kreuzbandes Â Reparatur.

Position des Patienten

Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf den Operationstisch.
Beugen Sie das betroffene Knie etwa 60°, abduzieren Sie die Hüfte auf dieser Seite und drehen Sie sie nach außen, wobei Sie den Fuß auf das gegenüberliegende Schienbein stellen.

Sehenswürdigkeiten und Einschnitt

Wahrzeichen:
- Adduktorentuberkel entlang der medialen Seite des Knies.
Einschnitt:
- Machen Sie einen langen, gebogenen Einschnitt, beginnend an einem Punkt 2 cm proximal des Adduktortuberkels des Femurs. Biegen Sie es von vorne nach unten bis zu einem Punkt 6 cm unterhalb der Gelenklinie auf der anteromedialen Seite der Tibia. Die Mitte dieses Schnittes verläuft parallel zum medialen Rand der Patella, etwa 3 cm medial davon.

Internervöse Ebene

Im medialen Zugang zum Kniegelenk gibt es keine echte internervöse Ebene, da die Nerven auf Höhe des Knies hinter dem Zugang in der Kniekehle verlaufen und die Dissektion recht sicher ist.
Der einzige Hautnerv, der geschädigt werden kann, ist der Nervus saphenus und seine Äste.

Oberflächliche Präparation

Heben Sie die Hautlappen an, um die Faszie freizulegen.
Die Darstellung sollte von der Mittellinie nach vorne bis zur posteromedialen Ecke des Knies nach hinten reichen.

Der infrapatellare Ast des N. saphenus kreuzt quer das Operationsfeld und wird geopfert; Der Nervus saphenus selbst, der zwischen den Musculus gracilis und sartorius austritt, muss jedoch erhalten bleiben, ebenso wie die lange Vena saphenus im posteromedialen Teil der Dissektion.
(Der infrapatellare Ast des N. saphenus sollte durchtrennt und das Ende im Fett vergraben werden, um die Wahrscheinlichkeit der Bildung eines schmerzhaften Neuroms zu verringern.)

Tiefe Dissektion

Um die tiefen Strukturen im Knie freizulegen, müssen die sie bedeckenden Schichten entweder vor oder hinter dem oberflächlichen Innenband (dem medialen Seitenband) eingeschnitten werden.

Diese separaten Einschnitte ermöglichen den Zugang zum vorderen bzw. hinteren Teil der medialen Seite des Gelenks.

1. Vor dem oberflächlichen medialen Band:

Verwenden Sie den anterioren Zugang, um das oberflächliche Innenband, den vorderen Teil des Innenmeniskus und das Kreuzband freizulegen.

Schneiden Sie die Faszie entlang der Vorderkante des Musculus sartorius entlang der Fasern des Muskels ein, beginnend an der Befestigung an der Unterhautoberfläche des Schienbeins und proximal bis zu einem Punkt 5 cm oberhalb der Gelenklinie.
Der vordere Rand des M. sartorius ist auf Höhe des Kniegelenks schwer zu definieren, daher sollte er entweder am tibialen Ansatz des Muskels oder am proximalen Ende der Wunde gesucht werden.
Beugen Sie nun das Knie weiter, damit sich der Musculus sartorius nach hinten zurückziehen kann und die anderen beiden Komponenten des Musculus anserinus, der Semitendinosus- und der Musculus gracilis, freigelegt werden, die unter und hinter dem Musculus sartorius liegen.
Ziehen Sie alle drei Muskeln nach hinten zurück, um den tibialen Ansatz des oberflächlichen medialen Bandes freizulegen, das tief und distal der Vorderkante des Sartorius liegt. Beachten Sie, dass das Band etwa 6 bis 7 cm unterhalb der Gelenklinie ansetzt und nicht in deren Nähe.
Üben Sie sanften Zug auf das oberflächliche Innenband aus, um die Verletzungsstelle freizulegen. Alternativ können Sie eine starke Kraft nach außen auf das Knie ausüben, um die Stelle der Bandruptur sichtbar zu machen.
Machen Sie einen medialen parapatellaren Längsschnitt, um Zugang zur Innenseite der Vorderseite des Gelenks zu erhalten.
Um eine Beschädigung des darunterliegenden medialen Meniskus zu vermeiden, beginnen Sie mit der Inzision deutlich oberhalb der Gelenklinie und schneiden Sie vorsichtig ab.

2. Hinter dem oberflächlichen medialen Band:

Der posteriore Zugang legt das hintere Drittel des Meniskus und die posteromediale Ecke des Knies frei.

Indizieren Sie die Faszie entlang des vorderen Randes des Musculus sartorius auf die gleiche Weise wie beim vorderen Zugang.
Ziehen Sie den Muskel zusammen mit dem Semitendinosus- und dem Gracilis-Muskel nach hinten zurück.
Bei Schäden an der posteromedialen Gelenkkapsel ist in der Regel die Rückseite des medialen Femurkondylus zu sehen, wobei der darunter liegende Meniskus durch die gerissene posteromediale Gelenkkapsel sichtbar ist.
Wenn die Kapsel intakt ist, legen Sie die posteromediale Ecke des Gelenks frei, indem Sie den medialen Kopf des Musculus gastrocnemius vom Musculus semimembranosus trennen. Obwohl beide Muskeln vom Nervus tibialis versorgt werden, ist diese intermuskuläre Ebene ein sicherer Bereich für die Präparation, da der Semimembranosus seine Nervenversorgung weit proximal vom Ansatz und der Gastrocnemius weit distal erhält.
Trennen Sie abschließend den medialen Kopf des Musculus gastrocnemius durch stumpfe Dissektion von der hinteren Kapsel des Kniegelenks bis fast zur Mittellinie.
Bei vollständiger Freilegung kann die posteromediale Ecke der Kapsel auf Schäden untersucht werden.
Eine zweite Arthrotomie hinter dem oberflächlichen medialen Band (dem tibialen Seitenband) ermöglicht die Untersuchung oder Behandlung posteriorer intraartikulärer oder periartikulärer Pathologien. Eine Reparatur der posteromedialen Ecke des Gelenks ist ebenfalls möglich.

Ansatzerweiterung

Der mediale Zugang zum Kniegelenk kann in keiner Richtung sinnvoll erweitert werden.

Gefahren

Zu den gefährdeten Strukturen beim medialen Zugang zum Kniegelenk gehören:

Infrapatellarer Ast des N. saphenus: Es verläuft quer über das Operationsfeld, wird normalerweise geopfert und sollte im Fettgewebe vergraben werden, um Neuromen vorzubeugen.
Vena saphena : Es befindet sich zwischen den Musculus sartorius und gracilis.
Mediale untere Genikulararterie : Es kann beschädigt werden, wenn der mediale Gastrocnemius-Kopf vom Schienbein abgehoben wird.
Arteria poplitea : Es liegt entlang der Mittellinie der hinteren Gelenkkapsel neben dem medialen Kopf des Gastrocnemius.