Posteriorer Zugang zum Kniegelenk

Der hintere Zugang zum Kniegelenk ist in erster Linie ein neurovaskulärer Zugang und wird von einem orthopädischen Chirurgen selten benötigt, da dies der Fall ist medial Und seitlich Zugänge ermöglichen jeweils einen guten Zugang zur Hälfte der hinteren Kapsel.

Der posteriore Zugang zur Verwendung von Kniegelenken umfasst:

1. Reparatur der neurovaskulären Strukturen in der Kniekehle.
2. Reparatur von Abrissfrakturen des hinteren Kreuzbandes (Ansatz am Schienbein).
3. Rezession der Gastrocnemius-Muskelköpfe bei Kontraktur.
4. Verlängerung der Oberschenkelsehnen.
5. Entfernung von Baker-Zysten und anderen Kniekehlenzysten.
6. Zugang zur hinteren Kniekapsel.

Position des Patienten

Legen Sie den Patienten in Bauchlage auf den Operationstisch. Verwenden Sie bei allen Eingriffen außer Gefäßreparaturen ein Tourniquet.

Sehenswürdigkeiten und Einschnitt

• Sehenswürdigkeiten:
  1. Gastrocnemius-Muskel.
  2. Semimembranosus- und Semitendinosus-Muskeln.
• Einschnitt:
  • Verwenden Sie einen sanft geschwungenen Einschnitt. Beginnen Sie seitlich über dem Musculus biceps femoris und führen Sie den Einschnitt schräg über die Kniekehle. Drehen Sie sich über den medialen Kopf des M. gastrocnemius nach unten und führen Sie den Einschnitt nach unten in die Wade hinein.

Internervöse Ebene

Es gibt keine echte internervöse Ebene Bei dieser Dissektion wird der Inhalt der Kniekehle freigelegt, indem die tiefe Faszie darüber eingeschnitten und die drei Muskeln, die ihre Begrenzung bilden, auseinandergezogen werden.

Oberflächliche Präparation

• Spiegeln Sie die Hautlappen mit dem darunter liegenden Unterhautfettgewebe.
• Die Vene lässt sich leichter identifizieren, wenn das Bein vor dem Anlegen des Tourniquets nicht vollständig entblutet wird. Auf der lateralen Seite der Vene verläuft der Nervus cutaneus suralis medialis. Die V. saphena parva kann als Führung für den Nerv dienen, und der Nerv kann als Führung für die Präparation der Kniekehle dienen. Der Nerv, der sich unter der tiefen Faszie der Wade fortsetzt, ist ein Zweig des Nervus tibialis.
• Die Faszie der Kniekehle direkt medial der Vena saphena parva einschneiden.
• Verfolgen Sie den Nervus cutaneus suralis medialis proximal zurück zu seiner Quelle, dem Nervus tibialis.
• Präparation bis zur Spitze der Kniekehle, dabei dem Nervus tibialis folgend.
• Die Spitze der Kniekehle wird medial vom Musculus semimembranosus und lateral vom Musculus biceps femoris gebildet.
• Etwa an der Spitze trennt sich der Nervus peroneus communis vom Nervus tibialis.
• Präparieren Sie den Nervus peroneus communis in proximaler bis distaler Richtung, während er entlang der hinteren Grenze des Musculus biceps femoris verläuft.
• Wenden wir uns nun der Arteria und Vena poplitea zu, die tief und medial des Nervus tibialis liegen.
• Die Arterie hat fünf Äste um das Knie: zwei obere, zwei untere und eine mittlere Kniegelenkarterie.
• Wenn die Arterie mobilisiert werden muss, müssen möglicherweise einer oder mehrere dieser Äste abgebunden werden.
• Die Vena poplitea liegt medial der Arterie und mündet von unten in die Kniekehle.
• Dann krümmt es sich und liegt in der Fossa direkt hinter der Arterie.
• Oberhalb des Kniegelenks wandert es zur posterolateralen Seite der Arterie.
• Seien Sie bei der Mobilisierung dieser Struktur sehr vorsichtig. Intimschädigungen können zu Thrombosen führen.

Tiefe Dissektion

Durch das Zurückziehen der Muskeln, die die Grenzen der Kniekehle bilden, werden verschiedene Teile der hinteren Gelenkkapsel freigelegt.

Es gibt zwei Möglichkeiten, bei Bedarf einen besseren Zugang zum Gelenk zu erhalten:

1. Posteromediale Gelenkkapsel: Lösen Sie den Sehnenansatz des medialen Kopfes des Musculus gastrocnemius von der Rückseite des Femurs. Ziehen Sie den Kopf seitlich und nach unten zurück und ziehen Sie dabei die Nerven und Gefäße aus dem Weg, um die posteromediale Ecke des Gelenks zu erreichen. Die Belichtung ist jetzt dieselbe wie die, die durch die hintere Verlängerung des erreicht wird
   medialer Zugang zum Knie.
2. Posterolateraler Gelenkwinkel: Lösen Sie den Ursprung des lateralen Kopfes des Musculus gastrocnemius vom lateralen Femurkondylus. Entwickeln Sie den Abstand zwischen ihm und dem Musculus biceps femoris und schaffen Sie so die gleiche Exposition wie beim seitlichen Zugang zum Knie.

Beachten Sie, dass der posteriore Ansatz bei der Behandlung der Pathologie der posteromedialen und posterolateralen Ecken des Kniegelenks nicht besser ist als die lateralen und medialen Ansätze. Es sollte hauptsächlich zum Erkunden von Strukturen innerhalb der Kniekehle und zum Wiederanbringen des ausgerissenen tibialen Ansatzes des hinteren Kreuzbandes verwendet werden.

Ansatzerweiterung

• Wenn ein zusätzlicher medialer Zugang erforderlich ist, kann der mediale Kopf des M. gastrocnemius freigegeben werden.
• Die posterolaterale Ausdehnung des hinteren Zugangs zum Kniegelenk sollte aufgrund des Risikos einer häufigen Verletzung des N. peroneus begrenzt werden.

Gefahren

Zu den gefährdeten Strukturen beim hinteren Zugang zum Kniegelenk gehören:

1. Arteria poplitea:
   • Das Risiko für die Arteria poplitea wird durch die Beibehaltung des Zugangs unter dem Gastrocnemius-Muskel minimiert.
2. Schienbeinnerv:
   • Durch die Aufrechterhaltung des Zugangs unter dem Gastrocnemius-Muskel wird eine Schädigung des Nervus tibialis minimiert.
3. Nervus suralis und kurze Vena saphena.

Referenzen

• Buch „Chirurgische Expositionen in der Orthopädie“ – 4. Auflage
• Campbels Buch „Operative Orthopädie“, 12