Dorsomedialer Zugang zum MTP-Gelenk

Der dorsomediale Zugang zum MTP-Gelenk ermöglicht die meisten Operationen am Metatarsophalangealgelenk der großen Zehe zur Behandlung von Ballenzehen oder Hallux rigidus.

Zu den Indikationen des dorsomedialen Zugangs zum MTP-Gelenk gehören die folgenden:

1. Exzision des Mittelfußköpfchens.
2. Exzision des proximalen Teils der proximalen Phalanx.
3. Entfernung der Mittelfußknochenexostose (Bunionektomie).
4. Osteotomie des distalen Mittelfußknochens.
5. Weichteilkorrektur des Hallux valgus, einschließlich Reflexzonenkorrekturen, Tenotomien und Muskelanheftungen.
6. Arthrodese des Großzehengrundgelenks.
7. Einsetzen von Gelenkersatz.
8. Dorsale Keilosteotomie der Grundphalanx bei Hallux rigidus.

Position des Patienten

Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf den Operationstisch.

Landmarken und Einschnitte

Sehenswürdigkeiten

1. Der Kopf des ersten Mittelfußknochens.
2. Das Metatarsophalangealgelenk.
3. Die Sehne des Musculus extensor hallucis longus

Einschnitte

Der dorsomediale Zugang zum MTP-Gelenk kann durch einen der folgenden Einschnitte erfolgen:

Dorsomedialer Einschnitt:

• Der dorsomediale Hautschnitt ermöglicht den Zugang zur Exostose am Metatarsalköpfchen ohne große Hautretraktion und ist mit Abstand der am häufigsten durchgeführte Schnitt.
• Die Schleimbeutel, die die Exostose bedecken, können sich entzündet haben, was den chirurgischen Eingriff erschwert. Außerdem ist die Haut auf der Innenseite des Metatarsophalangealgelenks dünner als auf der Rückseite des Gelenks und heilt möglicherweise nicht so gut.
• Beginnen Sie mit der dorsomedialen Inzision direkt proximal zum Interphalangealgelenk auf der dorsomedialen Seite der großen Zehe.
• Beugen Sie es über die dorsale Seite des Metatarsophalangealgelenks und bleiben Sie dabei medial zur Sehne des Musculus extensor hallucis longus.
• Biegen Sie den Einschnitt dann nach hinten, indem Sie entlang der medialen Seite des Schafts des ersten Mittelfußknochens schneiden und etwa 2 bis 3 cm vom Metatarsophalangealgelenk entfernt enden.

Dorsale Inzision:

• Beginnen Sie mit der dorsalen Inzision direkt proximal zum Interphalangealgelenk und direkt medial zur Sehne des Musculus extensor hallucis longus.
• Erweitern Sie den Einschnitt proximal, parallel und knapp medial zur Sehne des Musculus extensor hallucis longus.
• Beenden Sie die Operation etwa 2 bis 3 cm proximal des Metatarsophalangealgelenks. Achten Sie darauf, dass der letzte Einschnitt gerade ist.

Internervöse Ebene

Beim dorsomedialen Zugang zum MTP-Gelenk gibt es keine echte internervöse Ebene, da der Knochen subkutan liegt und die beiden Sehnen in der Nähe der Dissektion, der Musculus extensor hallucis longus und der Musculus abductor hallucis, ihre Nervenversorgung proximal dieses Zugangs erhalten und dadurch nicht denerviert werden können.

Oberflächliche Dissektion

Dorsomedialschnitt

• Inzision der tiefen Faszie entlang der Inzision. Anschließend Schnitt bis zur dorsomedialen Seite des Metatarsophalangealgelenks durchführen.
• Der oft sichtbare dorsale digitale Ast des Nervus cutaneus edialis wird mit dem Hautlappen am seitlichen Wundrand nach lateral zurückgezogen.
• Machen Sie einen U-förmigen Einschnitt in die Gelenkkapsel und lassen Sie die Kapsel am proximalen Ende der proximalen Phalanx befestigt.

Dorsale Inzision

• Die tiefe Faszie wird entlang der Inzision durchtrennt und die Sehne des Musculus extensor hallucis longus nach lateral zurückgezogen.
• Um in das Gelenk zu gelangen, schneiden Sie die dorsale Seite der Gelenkkapsel ein.
• Beachten Sie, dass Art und Position der Kapsulotomie vom durchzuführenden Eingriff abhängen

Tiefe chirurgische Dissektion

• Bei beiden Inzisionen wird das Periost der Grundphalanx und des ersten Mittelfußknochens der Länge nach eingeschnitten.
• Entfernen Sie mit stumpfen Instrumenten die Beläge von den Knochen. Achten Sie dabei darauf, die Sehne des Musculus flexor hallucis longus nicht zu beschädigen, die in einem fibroossären Tunnel auf der Plantarfläche der proximalen Phalanx zwischen den Sesambeinen liegt.
• Das Ausmaß der tiefen Dissektion hängt vom durchzuführenden Eingriff ab.
• Entfernen Sie nur ein Minimum an Periost vom Knochen. Entfernen Sie nicht alle Weichteilanhänge vom Mittelfußknochen, wenn eine distale Osteotomie dieses Knochens durchgeführt werden soll, da der Mittelfußkopf durch das Stripping avaskulär wird.

Ansatzerweiterung

Der dorsomediale Zugang zum MTP-Gelenk kann nicht sinnvoll auf andere Gelenke im Fuß ausgedehnt werden , kann aber proximal erweitert werden, um Zugang zum Schaft des Mittelfußes zu erhalten.

Gefahren

Zu den gefährdeten Strukturen beim dorsomedialen Zugang zum MTP-Gelenk gehören:

1. Die Sehne des Musculus extensor hallucis longus
2. Die Sehne des Musculus flexor hallucis longus

Verweise

• Buch „Chirurgische Expositionen in der Orthopädie“ – 4. Auflage