Die Ellenbogenarthroskopie ist ein sinnvolles Instrument zur Behandlung einfacher und komplexer Erkrankungen des Ellenbogens, wenn konservative Maßnahmen versagt haben. Es ersetzt keine sorgfältige Anamnese, körperliche Untersuchung, diagnostische Tests oder eine angemessene nichtoperative Behandlung.
In diesen Fällen ist eine arthroskopische Ellenbogenoperation angezeigt:
Rückenlage auf dem Operationstisch: Traditionelle Position.
Anfällig Position: mit großen Brustrollen unter dem Oberkörper. Auf der operativen Seite des Tisches und parallel dazu wird ein Armbrett platziert. Um die Beweglichkeit der oberen Extremität intraoperativ zu erhöhen, wird ein Sandsack, ein Block oder ein fester Handtuchstoß unter die Schulter gelegt, um den Arm weiter vom Tisch abzuheben. Der Unterarm darf dann in einer abhängigen Position im 90-Grad-Winkel über dem Armbrett hängen.
Die Bauchlage bei der Ellenbogenarthroskopie:
Einige Chirurgen bevorzugen das seitliche Dekubituslage weil sie der Meinung sind, dass es eine verbesserte Stabilität der Extremität bietet, für den Anästhesisten bequemer ist und den Zugang zum hinteren Ellenbogengelenk ermöglicht, ohne den Zugang zu den Atemwegen zu beeinträchtigen. Der Patient wird in Seitendekubituslage gelagert, wobei die betroffene Extremität nach oben zeigt. Der Arm wird dann auf einem gut gepolsterten Polster abgestützt, wobei der Unterarm frei hängt und der Ellenbogen im 90-Grad-Winkel gebeugt ist. In dieser Position wird der Ellenbogen vor dem Chirurgen abgestützt, der dann Zugang zu den verschiedenen Portalstellen hat.
Zuerst wird das proximale anteromediale Portal angelegt, das erstmals von Poehling beschrieben wurde. Es befindet sich etwa 2 cm proximal des medialen Epikondylus und direkt vor dem intermuskulären Septum. Vor der Einrichtung dieses Portals sollten die Lage und die Stabilität des Nervus ulnaris beurteilt werden. Die Prävalenzrate der Subluxation des Nervus ulnaris vor dem Kubitaltunnel beträgt etwa 17 %.
Die stumpfe Dissektion wird durchgeführt, bis die vordere Seite des Humerus abgetastet wird, während man vor dem intermuskulären Septum bleibt. Die arthroskopische Hülle wird dann vor dem intermuskulären Septum eingeführt, während der Kontakt mit der vorderen Seite des Humerus aufrechterhalten wird und der Trokar in Richtung des Radiusköpfchens gerichtet wird.
Die Verwendung der Vorderfläche des Oberarmknochens als ständige Führung trägt dazu bei, Verletzungen des Nervus medianus und der Arteria brachialis, die vor der Kapsel liegen, zu verhindern. Der Nervus ulnaris liegt etwa 3 bis 4 mm von diesem Portal entfernt und hinter dem intermuskulären Septum. Durch Abtasten des Septums und Sicherstellen, dass das Portal vor dem Septum liegt, wird das Risiko einer Verletzung des Nervs minimiert und gleichzeitig eine hervorragende Visualisierung ermöglicht.
Dieses Portal bietet eine hervorragende Visualisierung des vorderen Bereichs des Ellenbogens, insbesondere des Radiocapitellargelenks, der Humeroulnargelenke, der Fossa coronoideus und der oberen Gelenkkapsel.
Der medialen Seite des Ellenbogens sollte besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden, und der Nervus ulnaris sollte sorgfältig untersucht werden, um sicherzustellen, dass der Nervus ulnaris nicht subluxiert. Im Zweifelsfall sollte der Nervus ulnaris herauspräpariert und identifiziert werden und der Trokar dann vorsichtig um ihn herum platziert werden. Alternativ besteht die Möglichkeit, zwei seitliche Portale zu verwenden oder ein Transfossa-Portal mit 70-Grad-Einblick in das vordere Kompartiment zu verwenden.
Der anteromediales Portal Wie von Lynch und Mitarbeitern beschrieben, befindet es sich 2 cm distal und 2 cm anterior des medialen Epicondylus und liegt an oder nahe der distalen Ausdehnung der Ellenbogenkapsel. Aufgrund der Lage dieses Portals kann die Kanüle nur dann in das Gelenk eindringen, wenn sie gerade seitlich in Richtung des Nervus medianus vorgeschoben wird. Aus diesem Grund wird das proximale anteromediale Portal empfohlen; Dies ist sicherer, da die proximalere Position eine distale Ausrichtung des Arthroskops ermöglicht, was dazu führt, dass das Arthroskop in der anteroposterioren Ebene nahezu parallel zum Nervus medianus verläuft.
Der anterolaterales Portal wurde ursprünglich von Carson und Andrews als 3 cm distal und 2 cm anterior des lateralen Epikondylus beschrieben beschrieben. Diese Portalposition birgt jedoch ein erhebliches Risiko für eine iatrogene Schädigung des N. radialis. Lindenfeld zeigte, dass der N. radialis bis zu 3 mm von diesem Portal entfernt sein kann. Um das Risiko einer Verletzung des N. radialis zu verringern, haben mehrere Forscher betont, wie wichtig es ist, die distale Platzierung dieses Portals zugunsten einer proximaleren Platzierung des anterolateralen Portals zu vermeiden.
Field und Kollegen verglichen drei laterale Portale: ein proximales anterolaterales Portal (2 cm proximal und 1 cm vor dem lateralen Epikondylus gelegen), ein distales anterolaterales Portal (wie von Carson und Andrews beschrieben) und ein mittleres anterolaterales Portal (1 cm direkt vor dem lateralen Epikondylus gelegen). Die Forscher fanden heraus, dass das proximale anterolaterale Portal am sichersten war und dass die Visualisierung des Radiohumeralgelenks über dieses proximalste Portal am vollständigsten und technisch am einfachsten war.
Der proximales anteromediales Portal wird 2 cm proximal und 1 cm anterior des lateralen Epikondylus angelegt, wie von Field und Mitarbeitern beschrieben. Der genaue Eintrag hängt von der zu behandelnden Pathologie ab. Vom proximalen anteromedialen Portal aus wird die laterale Kapsel sichtbar gemacht und die Palpation der Haut hilft, die genaue Position der Spinalnadel zu lokalisieren, um die Platzierung des Portals zu erleichtern. Es ist wichtig, die Kanüle beim Eindringen in die Kapsel auf den Humerus zu richten, damit das Portal nicht zu weit anterior und medial platziert wird. Vom proximalen anteromedialen Portal aus ist das Radiokapitellgelenk gut sichtbar. Vom proximalen anteromedialen Portal aus sind die Trochlea und der Processus coronoideus zu erkennen.
Das proximale anterolaterale Portal ist oft ein Arbeitsportal und eignet sich ideal für die arthroskopische laterale Epikondylusfreisetzung und für die Débridementierung des Radiokapitellargelenks. Der Blick von diesem Portal aus ermöglicht die Visualisierung des vorderen Kompartiments und eignet sich besonders gut zur Beurteilung medialer Strukturen wie der Trochlea, der Coronoidspitze und der medialen Kapsel.
Das gerade hintere Portal befindet sich 3 cm proximal der Olekranonspitze und kann als Sichtportal oder als Arbeitsportal genutzt werden. Bei der ersten Anlage wird eine Kanüle mit stumpfem Trokar eingeführt. Die Kanüle durchsticht den Trizepsmuskel direkt über dem muskulotendinösen Übergang und wird stumpf in einer kreisenden Bewegung manipuliert, um die Weichteile der Fossa olecrani für eine bessere Visualisierung zu manipulieren.
Wenn es als Arbeitsportal verwendet wird, ist es hilfreich bei der Entfernung von eingedrungenen Olekranon-Osteophyten und losen Körpern aus dem hinteren Ellenbogengelenk. Es wird auch für eine vollständige Synovektomie des Ellenbogens benötigt. Das gerade hintere Portal verläuft innerhalb von 25 mm am N. ulnaris und innerhalb von 23 mm am N. cutaneus antebrachii posterior.
Der posterolaterales Portal liegt 2 bis 3 cm proximal der Olekranonspitze am lateralen Rand der Trizepssehne. Dies wird durch Visualisierung vom geraden hinteren Portal und unter Verwendung einer Spinalnadel, die auf die Fossa olecrani gerichtet ist, erstellt. Die anfängliche Visualisierung ist aufgrund von Narben, Fettpolsterhypertrophie und Synovitis oft schwierig. Anschließend wird ein Trokar in Richtung der Fossa olecrani geführt und durch den Trizepsmuskel bis zur Kapsel geführt. Um die Visualisierung des hinteren Kompartiments zu verbessern, wird ein Shaver eingeführt. Dieses Portal ermöglicht die Visualisierung der Olecranonspitze, der Olecrani-Fossa und der hinteren Trochlea und kann als Arbeitsportal zum Entfernen von Osteophyten und losen Körpern aus dem hinteren Kompartiment verwendet werden.
Allerdings ist das hintere Capitellum von diesem Portal aus nicht gut zu sehen. Die beiden am stärksten gefährdeten neurovaskulären Strukturen sind der mediale und der posterior antebrachiale Hautnerv. Sie sind durchschnittlich 25 mm von diesem Portal entfernt. Der Nervus ulnaris liegt etwa 25 mm von diesem Portal entfernt, aber solange die Kanüle seitlich der hinteren Mittellinie gehalten wird, besteht kein Verletzungsrisiko für den Nerv.
Die posterolaterale Anatomie des Ellenbogens ermöglicht eine Portalplatzierung überall vom proximalen posterolateralen Portal bis zur lateralen Schwachstelle. Durch Ändern der Portalposition entlang der Linie zwischen dem posterolateralen Portal und dem lateralen Softspot ändert sich die Ausrichtung des Portals relativ zum Gelenk. Diese Portale sind besonders nützlich, um Zugang zum posterolateralen Recessus zu erhalten.
Der direktes seitliches Portal befindet sich an der weichen Stelle, dem Dreieck, das aus dem Radiusköpfchen, dem Epicondylus lateralis und dem Olekranon besteht. Die Entwicklung erfolgt unter direkter Visualisierung mit einer Spinalnadel. Es eignet sich als Sichtportal für Arbeiten im hinteren Kompartiment und zur Betrachtung des Radiokapitellgelenks sowie als Arbeitsportal für die Radiusköpfchenresektion. Das Arthroskop wird über ein gerades hinteres Portal 3 cm proximal von der Spitze des Olekranons in das hintere Kompartiment eingeführt. Eine Spinalnadel wird lateral der Trizepssehne in Richtung der Fossa olecrani für das posterolaterale Portal eingeführt.
Viele der mit der Ellenbogenarthroskopie verbundenen Komplikationen sind auf Folgendes zurückzuführen:
