Anteriorer Zugang zum Sprunggelenk

Der vordere Zugang zum Sprunggelenk ermöglicht eine hervorragende Freilegung des Sprunggelenks für die Gelenkarthrodese. Die Anwendung dieses Ansatzes hängt vom Zustand der Haut und der verwendeten Operationstechnik ab.

Zu den Indikationen für den vorderen Knöchelzugang gehören:

1. Offene Reposition und interne Fixation von Pilonfrakturen.
2. Arthrodese des Sprunggelenks.
3. Totale Sprunggelenksendoprothetik.
4. Drainage von Infektionen im Sprunggelenk.
5. Entfernung loser Körper.

Position des Patienten

Der Patient wird in Rückenlage auf den Operationstisch gelegt.

Sehenswürdigkeiten und Einschnitt

Sehenswürdigkeiten:

• Malleolus medialis: subkutanes, distales Ende der medialen Oberfläche des Schienbeins.
• Malleolus lateralis: subkutanes distales Ende der Fibula.

Einschnitt:

• Machen Sie einen 15 cm langen Längsschnitt über der Vorderseite des Sprunggelenks.
• Beginnen Sie etwa 10 cm proximal des Gelenks und verlängern Sie den Schnitt so, dass er das Gelenk etwa in der Mitte zwischen den Knöcheln kreuzt und auf dem Fußrücken endet. Achten Sie darauf, nur die Haut abzuschneiden; Das vordere neurovaskuläre Bündel und die Äste des N. peroneus superficialis kreuzen das Sprunggelenk sehr nahe an der Linie des Hautschnitts.
• Alternativ kann ein 15 cm langer Längsschnitt vorgenommen werden, dessen Mitte über dem vorderen Teil des Innenknöchels liegt.

Internervöse Ebene

• Der vordere Zugang zum Sprunggelenk hat keine echte internervöse Ebene.
• Die Muskeln des Musculus extensor hallucis longus und des Musculus extensor digitorum longus definieren eine klare intermuskuläre Ebene. Beide Muskeln werden vom Nervus peroneus profundus versorgt, die Ebene kann jedoch verwendet werden, da beide ihre Nervenversorgung weit proximal der Dissektionsebene erhalten.
• Die Ebene muss jedoch mit großer Vorsicht verwendet werden, da sie das neurovaskuläre Bündel distal des Knöchels enthält.

Oberflächliche Präparation

• Schneiden Sie die tiefe Faszie des Beins entlang des Hautschnitts ein und schneiden Sie dabei durch das Retinaculum extensorum.
• Suchen Sie die Ebene zwischen den Muskeln des Musculus extensor hallucis longus und des Musculus extensor digitorum longus einige Zentimeter über dem Sprunggelenk und identifizieren Sie das neurovaskuläre Bündel (die Arteria tibialis anterior und der Nervus peroneus profundus) direkt medial der Sehne des Musculus extensor hallucis longus.
• Verfolgen Sie das Bündel nach distal, bis es die Vorderseite des Sprunggelenks hinter der Sehne des Musculus extensor hallucis longus kreuzt.
• Ziehen Sie die Sehne des Musculus extensor hallucis longus zusammen mit dem neurovaskulären Bündel nach medial zurück.
• Ziehen Sie die Sehne des Musculus extensor digitorum longus seitlich zurück. Die Sehnen werden beweglich, nachdem das Retinakulum durchtrennt wurde, aber das neurovaskuläre Bündel haftet am darunter liegenden Gewebe und muss mobilisiert werden.
• Alternativ kann bei Soziusfrakturen die tiefe Faszie auf der medialen Seite der Tibialis-anterior-Sehne eingeschnitten werden und die darunter liegende Oberfläche der Tibia zusammen mit der anteromedialen Sprunggelenkskapsel freigelegt werden.

Tiefe Dissektion

• Bei einer Arthrodeseoperation mit anteriorem Zugang des Sprunggelenks schneiden Sie das verbleibende Weichgewebe in Längsrichtung ein, um die vordere Oberfläche der distalen Tibia freizulegen.
• Fahren Sie mit dem Einschnitt bis zum Sprunggelenk fort und schneiden Sie dann die vordere Kapsel durch. Legen Sie die gesamte Breite des Sprunggelenks frei, indem Sie die vordere Sprunggelenkkapsel durch scharfe Dissektion von der Tibia oder dem Talus lösen. Möglicherweise ist eine gewisse periostale Entfernung der distalen Tibia erforderlich.
• Obwohl die Periostschicht normalerweise dick und leicht zu definieren ist, kann die Ebene im Falle einer Infektion verödet sein; Das Periost muss dann durch scharfe Dissektion Stück für Stück abgelöst werden.
• Wenn dieser Ansatz bei der Frakturchirurgie verwendet wird, achten Sie besonders darauf, möglichst viele Weichteilanhaftungen am Knochen zu erhalten.
• Eine sorgfältige präoperative Planung ermöglicht kleinere, präzisere Schnitte und damit eine Reduzierung der Weichteilschäden.

Ansatzerweiterung

• Der vordere Zugang zum Sprunggelenk kann nach proximal erweitert werden, um die Strukturen im vorderen Kompartiment freizulegen.
• Um die proximale Tibia freizulegen, verwenden Sie die Ebene zwischen der Tibia und dem Tibialis-anterior-Muskel.
• Eine distale Verlängerung bis zum Fußrücken ist möglich, aber selten erforderlich.

Gefahren

Zu den Strukturen, die beim vorderen Knöchelzugang gefährdet sind, gehören:

1. Oberflächliche Hautäste des Peroneusnervs: Die größte Gefahr besteht bei Hautschnitten.
2. Gefäßnervenbündel (N. peroneus profundus und Arteria tibialis anterior): Oberhalb des Gelenks verläuft es zwischen dem M. extensor digitorum longus und dem M. extensor hallucis longus und kreuzt sich hinter dem M. extensor hallucis longus auf Höhe des Gelenks.

Referenzen und mehr

1. Buch „Chirurgische Expositionen in der Orthopädie“ – 4. Auflage
2. Campbels Buch „Operative Orthopädie“, 12
3. Dekker rg 2., Kadakia ar. Vorderer Zugang zur Sprunggelenksarthrodese. JBJS Essentt Surg Tech. 2017 Apr 12;7(2):E1 DOI: 10.2106/JBJS.ST.15.0 PMID: 30233945; PMcid: PMC6132605 .
4. Welt J Orthop . 18. Jan. 2014;5(1):1-5, Fuß Knöchel Int . 2011 Okt;32(10):940-7, und Fuß Knöchel Int . 2009 Jul;30(7):631-9