Posteromedialer Zugang zum Sprunggelenk

Der posteromediale Zugang zum Sprunggelenk wird routinemäßig zur Untersuchung der Weichteile verwendet, die um die Rückseite des Innenknöchels verlaufen.

Der Knöchel Zu den weiteren Einsatzmöglichkeiten des posteromedialen Ansatzes gehören:

1. Offene Reposition und interne Fixation von Innenknöchelfrakturen.
2. Offene Reposition und interne Fixation von Pilonfrakturen.
3. Offene Reposition und interne Fixierung von Frakturen des hinteren Knöchels.
4. Freisetzung von Weichgewebe um den Innenknöchel bei der Behandlung von Klumpfüßen.

Position des Patienten

Bei diesem Ansatz wird eine von zwei Positionen verwendet:

• Platzieren Sie den Patienten Rückenlage  auf dem Operationstisch. Beugen Sie Hüfte und Knie und legen Sie die Außenseite des betroffenen Knöchels auf die Vorderseite des gegenüberliegenden Knies.
• Legen Sie den Patienten in die seitlich Positionieren Sie das betroffene Bein so, dass es dem Tisch am nächsten liegt. Beugen Sie das Knie der gegenüberliegenden Extremität, um dessen Knöchel aus dem Weg zu räumen.

Sehenswürdigkeiten und Einschnitt

• Sehenswürdigkeiten:
  1. Malleolus medialis.
  2. Achillessehne.
• Einschnitt:
  • Machen Sie einen 10 cm langen gekrümmten Längsschnitt, wobei die Konkavität des Schnitts nach vorne zeigt:
    • Beginnen Sie 5 cm oberhalb des medialen Maleollus am hinteren Rand des Schienbeins.
    • Gekrümmter Schnitt nach distal entlang der hinteren Grenze des Innenknöchels.
    • Endinzision 5 cm distal des Innenknöchels.

Internervöse Ebene

• Es gibt keine internervöse Ebene für den posteromedialen Zugang zum Sprunggelenk.
• Der Ansatz erfolgt zwischen:
  • Tibiale hintere Sehne.
  • Beugemuskel.
    • Beide werden vom Nervus tibialis innerviert

Oberflächliche Präparation

• Vertiefen Sie den Schnitt entlang des Hautschnitts, um in das Fett einzudringen, das zwischen der Achillessehne und den Strukturen liegt, die um die Rückseite des Innenknöchels verlaufen. Wenn die Achillessehne verlängert werden muss, identifizieren Sie sie im hinteren Wundlappen und führen Sie die Verlängerung jetzt durch.
• Identifizieren Sie eine Faszienebene im vorderen Lappen, die die verbleibenden Beugesehnen bedeckt. Schneiden Sie die Faszie in Längsrichtung ein, weit entfernt von der Rückseite des Innenknöchels.

Tiefe Dissektion

Es gibt drei verschiedene Möglichkeiten, sich der Rückseite des Sprunggelenks zu nähern:

1. Erste , Identifizieren Sie den Flexor hallucis longus, den einzigen Muskel, der auf dieser Höhe noch über Muskelfasern verfügt. Entwickeln Sie an seinem seitlichen Rand eine Ebene zwischen ihm und den Peronealsehnen, die direkt seitlich davon liegen. Vertiefen Sie diese Ebene, um den hinteren Teil des Sprunggelenks freizulegen, indem Sie den Flexor hallucis longus nach medial zurückziehen.
2. Zweite , Identifizieren Sie den Flexor hallucis longus und setzen Sie die Präparation nach vorne in Richtung der Rückseite des Malleolus medialis fort. Erhalten Sie das neurovaskuläre Bündel, indem Sie es vorsichtig mobilisieren und zusammen mit dem Flexor hallucis longus seitlich zurückziehen, um eine Ebene zwischen dem Bündel und der Sehne des Flexor digitorum longus zu bilden. Bei diesem Ansatz gelangt man eher medial auf die hintere Seite des Sprunggelenks als beim ersten Ansatz.
3. Dritte Wenn alle Sehnen, die um die Rückseite des Innenknöchels verlaufen (Tibialis posterior, Flexor Digitorum Longus und Flexor Hallucis Longus), verlängert werden müssen, kann direkt an die Rückseite des Knöchels herangegangen werden, da bei der Verlängerung die hinteren Sehnenhüllen durchtrennt werden müssen. Bei allen drei Methoden schließen Sie den Zugang ab, indem Sie die Gelenkkapsel entweder längs oder quer einschneiden.

Ansatzerweiterung

• Der posteromediale Zugang zum Sprunggelenk kann nach distal verlängert werden, indem man ihn über den medialen Rand des Sprunggelenks krümmt und über dem Talonavikulargelenk endet.
• Durch diese Erweiterung werden sowohl das Talonavikulargelenk als auch der Henry-Meisterknoten freigelegt.

Gefahren

Zu den gefährdeten Strukturen beim posteromedialen Zugang zum Sprunggelenk gehören:

1. Musculus tibialis posterior.
2. Sehne des Musculus flexor digitorum longus.
3. Sehne des Musculus flexor hallucis longus.
4. Hintere Schienbeinarterie und -vene.
5. Schienbeinnerv.

Referenzen

• Buch „Chirurgische Expositionen in der Orthopädie“ – 4. Auflage
• Campbels Buch „Operative Orthopädie“, 12