Anteromedialer Zugang zum Femur

Der anteromediale Zugang zum Femur bietet eine hervorragende Sicht auf die unteren zwei Drittel des Femurs und das Kniegelenk.

Der anteromediale Ansatz für die Verwendung von Femuren umfasst:

1. Offene Reposition und interne Fixation (ORIF) von distalen Femurfrakturen, insbesondere von Frakturen mit intraartikulärer Ausdehnung, die eine mediale Platte erfordern.
2. Offene Reposition und interne Fixierung von Femurschaftfrakturen (beschränkt auf distale 2/3 des Femurs durch das Vorhandensein des femoralen neurovaskulären Bündels).
3. Behandlung chronischer Osteomyelitis.
4. Biopsie und Behandlung von Knochentumoren des Femurs.
5. Quadrizepsplastik.

Position des Patienten

• Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf den Operationstisch.
• Erwägen Sie eine Erhebung unter der kontralateralen Hüfte, um den Zugang zum medialen Femur zu erleichtern

Sehenswürdigkeiten und Einschnitt

• Sehenswürdigkeiten:
  • Vastus medialis-Muskel.
• Einschnitt:
  • Machen Sie einen 10 bis 15 cm langen Längsschnitt auf der anteromedialen Seite des Oberschenkels über dem Abstand zwischen den Muskeln Rectus femoris und Vastus medialis.
  • Wenn das Kniegelenk geöffnet werden muss, verlängern Sie den Einschnitt nach distal entlang der medialen Kante der Patella bis zur Gelenklinie des Knies.
  • Die genaue Länge des Einschnitts hängt von der zu behandelnden Pathologie ab

Internervöse Ebene

• Es gibt keine internervöse Ebene für den anteromedialen Zugang zum Femur, die Dissektion verläuft zwischen den Muskeln Vastus medialis und Rectus femoris, die beide vom Nervus femoralis versorgt werden.
• Die intermuskuläre Ebene kann sicher zur Freilegung der distalen zwei Drittel des Femurs verwendet werden, da beide Muskeln ihre Nervenversorgung weit oben im Oberschenkel erhalten.

Oberflächliche Präparation

• Schneiden Sie die Fascia lata (tiefe Faszie) entlang des Hautschnitts ein und identifizieren Sie den Abstand zwischen dem Vastus
  Der Musculus rectus femoris und der Musculus rectus femoris entwickeln diese Ebene, indem sie den Musculus rectus femoris seitlich zurückziehen.

Tiefe Dissektion

• Beginnen Sie distal und öffnen Sie die Kapsel des Kniegelenks entlang der Hautinzision, indem Sie durch das mediale Patellaretinakulum schneiden.
• Fahren Sie nach proximal fort und spalten Sie die Quadrizepssehne fast an ihrem medialen Rand.
• Öffnen Sie die Ebene durch scharfe Dissektion, bleiben Sie dabei in der Substanz der Quadrizepssehne und lassen Sie eine kleine Manschette der Sehne mit dem daran befestigten Vastus medialis übrig.
• Dadurch bleibt die Einfügung dieser Fasern erhalten und ein einfacher Verschluss ist möglich. Wenn der Vastus medialis von der Quadrizepssehne abgetrennt wird, lässt er sich nur sehr schwer wieder einsetzen und die Muskelfunktion wird beeinträchtigt.
• Als nächstes entwickeln Sie weiter den Abstand zwischen den Muskeln des Vastus medialis und des Musculus rectus femoris nach proximal, um den Muskel des Vastus intermedius freizulegen.
• Teilen Sie den Vastus intermedius entlang seiner Fasern; Direkt darunter liegt der mit Knochenhaut bedeckte Oberschenkelschaft. Setzen Sie die Präparation in der epiperiostalen Ebene fort, um zum Knochen zu gelangen.

Ansatzerweiterung

Proximale Erweiterung:

• Der anteromediale Zugang zum Femur kann entlang des gleichen Intervalls zwischen den Muskeln Rectus femoris und Vastus medialis ausgedehnt werden.
• Um die tiefe Dissektion zu verlängern, spalten Sie den Vastus intermedius weiter.
• Die Verlängerung bietet eine hervorragende Freilegung der unteren zwei Drittel des Femurs.

Distale Erweiterung:

• Setzen Sie den Hautschnitt nach unten fort und krümmen Sie ihn seitlich, so dass er knapp unter dem Tuberculum tibialis endet.
• Schneiden Sie das mediale Retinakulum entlang des Hautschnitts ein, wodurch die Patella beweglicher wird und einer lateralen Subluxation unterliegt, um das Kniegelenk vollständig freizulegen.
• Achten Sie darauf, die Quadrizepssehne während des Manövers nicht aus ihrem Ansatz auszureißen.

Gefahren

Zu den Strukturen, die beim anteromedialen Zugang zum Femur gefährdet sind, gehören:

1. Mediale obere Genikulararterie:
   • Die Arteria genicularis superior medialis kreuzt das Feld knapp oberhalb des Kniegelenks.
2. Vastus-Muskel:
   • Distale Fasern des Vastus medialis-Muskels setzen direkt am medialen Rand der Patella ein.
   • Es wird während der Belichtung zerstört.
   • Sorgfältiger Verschluss zur Verhinderung einer lateralen Patellasubluxation.

Referenzen

• Buch „Chirurgische Expositionen in der Orthopädie“ – 4. Auflage
• Campbels Buch „Operative Orthopädie“, 12