Ilioinguinaler Zugang zum Acetabulum

Der ilioinguinale Zugang zur Hüftpfanne ermöglicht die Freilegung der inneren Beckenfläche vom Iliosakralgelenk bis zur Schambeinfuge. Er ermöglicht die Visualisierung der vorderen und mittleren Oberfläche der Hüftpfanne und eignet sich für die Freilegung von Frakturen der vorderen Säule der Hüftpfanne.

Der ilioinguinale Zugang zum Acetabulum wird verwendet für:

1. Vorderwandfrakturen.
2. Frakturen der vorderen Säule.
3. Vordere Säule plus hintere Hemiquerfrakturen.
4. Offene Reposition und interne Fixierung der meisten Frakturen beider Säulen.
5. Irgendein T-Typ.
6. Einige Arten von Querbrüchen.
7. Bei Querfrakturen, wenn die Verschiebung nach vorne erfolgt.

Position des Patienten

• Legen Sie den Patienten  in Rückenlage  auf den Operationstisch, mit der großen Trochalis auf der Seite der Fraktur an der Tischkante.
• Platzieren Sie die Beule unter der ipsilateralen Gesäßbacke.
• Beugen Sie das betroffene Bein, um den Iliopsoas und die neurovaskulären Strukturen zu entspannen.

Wahrzeichen und Einschnitte

Sehenswürdigkeiten:

1. Die Spina iliaca anterior superior.
2. Schambeinhöcker.

Einschnitt:

• Machen Sie einen gebogenen vorderen Einschnitt, beginnend 5 cm über der Spina iliaca anterior superior.
• Verlängern Sie den Einschnitt medial, sodass er 1 cm über dem Schambein verläuft und in der Mittellinie endet.

Internervöse Ebene

• Für den ilioinguinalen Zugang zum Acetabulum gibt es keine echte internervöse Ebene.
• Die Dissektion besteht im Wesentlichen darin, Muskel-, Nerven- und Gefäßstrukturen von der Innenwand des Beckens abzuheben.

Oberflächliche Dissektion

Der ilioinguinale Zugang zur oberflächlichen Acetabulum-Dissektion wird wie folgt durchgeführt:

• Präparieren Sie durch das Unterhautfettgewebe, um die Aponeurosen des äußeren schrägen Bauchmuskels freizulegen.
• Die Aponeurose des äußeren schrägen Muskels wird entlang des Faserverlaufs vom oberflächlichen Leistenring zur
  Spina iliaca anterior superior durchtrennt (dadurch wird beim Mann der Samenstrang und bei der Frau das runde Band freigelegt).
• Isolieren Sie diese Strukturen vorsichtig in einer Schlinge.
• Setzen Sie die Dissektion medial fort und teilen Sie den vorderen Teil der Rektusscheide, um den darunter liegenden Musculus rectus abdominis freizulegen.
• Entfernen Sie den Iliacusmuskel von der Innenseite des Darmbeinflügels. Zunächst müssen Sie scharf präparieren, sobald Sie sich jedoch im Becken befinden, verwenden Sie eine stumpfe Dissektion.

Tiefe Dissektion

Der ilioinguinale Zugang zur tiefen Acetabulum-Dissektion wird wie folgt durchgeführt:

• Eine Ebene zwischen Schambeinfuge und Blase (Retzius-Raum) stumpf präparieren, mit Schwämmen befüllen,
• Legen Sie den vorderen Teil der Oberschenkelgefäße und die umgebenden Lymphgefäße im mittleren Bereich der Inzision frei (Lacuna vasorum):
  • Die Lacuna musculorum ist lateral und enthält den Musculus iliopsoas, den Nervus femoralis und den Nervus cutaneus femoralis lateralis.
• Identifizieren Sie die iliopektineale Faszie, die die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum trennt.
• Präparieren Sie Gefäße und Lymphgefäße vom medialen Aspekt der Faszie, den freien Iliopsoas und den Nervus femoralis vom lateralen Aspekt der Faszie.
• Die Fascia iliopectinea wird scharf bis zur Eminentia pectinea durchtrennt und dann vom Beckenrand gelöst. Dadurch wird der Zugang zum eigentlichen Becken, zur Beckenbodenplatte und zur hinteren Säule ermöglicht.
• Platzieren Sie eine zweite Penrose-Drainage um den Iliopsoas, den Nervus femoralis und den Nervus cutaneus femoralis lateralis.
• Platzieren Sie den dritten Penrose-Drain um die Oberschenkelgefäße und Lymphgefäße.
• Identifizieren und ligieren Sie die Corona-Mortise, bevor Sie die Gefäße zurückziehen.
• Durch subperiostale Dissektion werden Beckenrand, Rami und Vierecksoberfläche freigelegt.

Arbeiten Sie sich durch 3 Fenster, um den Bruch zu reduzieren und zu fixieren:

1. Mediales Fenster:
   • Medial zur äußeren Beckenarterie und -vene.
   • Zugang zu den Schambeinasten; indirekter Zugang zur inneren Beckengrube und zum vorderen Iliosakralgelenk.
2. Mittleres Fenster:
   • Zwischen den äußeren Beckengefäßen und dem Musculus iliopsosas.
   • Zugang zum Beckenrand, zur vierseitigen Platte und zu einem Teil des oberen Schambeinasts.
3. Seitliches Fenster:
   • Lateral zum Iliopsoas (Iliopektinealfaszie).
   • Zugang zur vierseitigen Platte, zum Iliosakralgelenk und zur Beckenschaufel.

Ansatzerweiterung

Proximale Erweiterung:

• Der ilioinguinale Zugang zum Acetabulum kann proximal erweitert werden, um das Iliosakralgelenk freizulegen.
• Verlängern Sie den Hautschnitt nach hinten und folgen Sie dabei dem Beckenkamm.
• Schneiden Sie mit einer scharfen Dissektion bis zum Knochen.
• Anschließend werden die Ursprünge des Darmbeins durch stumpfe Dissektion von der Innenseite des Darmbeins abgetrennt.
• Ziehen Sie diesen Iliacus nach medial zurück, um die Innenwand des Iliums und des Iliosakralgelenks freizulegen.

Distale Erweiterung:

• Der ilioinguinale Zugang zum Acetabulum kann nicht nach distal erweitert werden.

Gefahren

Zu den Strukturen, die beim ilioinguinalen Zugang zum Acetabulum gefährdet sind, gehören:

1. Nervus femoralis.
2. Femorale und äußere Beckenarterien:
   • Schäden können zu Thrombosen führen.
   • Schützen Sie sie, indem Sie sie in der Oberschenkelscheide belassen.
3. Lymphgefäße:
   • Vorhanden im fettigen Areolargewebe um die Gefäße.
   • Eine Störung kann den postoperativen Lymphabfluss beeinträchtigen und Ödeme verursachen.
4. Nervus cutaneus lateralis des Oberschenkels: Oft muss geopfert werden, was zu Taubheitsgefühlen an der Außenseite des Oberschenkels führt.
5. Arteria epigasticus inferior: Muss geopfert werden, wenn sie einen anomalen Ursprung an der Arteria obturatorius hat, um die Retraktion der Beckengefäße zu ermöglichen.
6. Samenstrang (enthält Samenleiter und Arteria testicularis):
   • Muss geschützt werden.
   • Schäden können zu Hodenischämie und Unfruchtbarkeit führen.
7. Heterotope Ossifikation: Viel häufiger bei den erweiterten iliofemoralen und Kocher-Lagenbeck-Zugängen.
8. Nervus obturatorius: Verursacht bei einer Verletzung Taubheitsgefühle im medialen Oberschenkel.

Verweise

• Buch „Chirurgische Freilegungen in der Orthopädie“ – 4. Auflage
• Campbells Operative Orthopaedics Buch 12.