Medialer Zugang zum Hüftgelenk

Der mediale Zugang zur Hüfte, der Ludloff zugeschrieben wird, wurde ursprünglich für Operationen an gebeugten, abduzierten und nach außen rotierten Hüften entwickelt, d. h. Deformitäten, die durch bestimmte Arten angeborener Hüftluxationen verursacht werden.

Zu den Einsatzmöglichkeiten des medialen Zugangs zum Hüftgelenk gehören:

1. Offene Reduktion der Entwicklungsdysplasie der Hüfte.
2. Freisetzung der Psoas-Sehne (Ansatz ermöglicht eine hervorragende Freilegung der Psoas-Sehne).
3. Biopsie und Behandlung von Tumoren des unteren Teils des Schenkelhalses und der medialen Seite des proximalen Femurschafts
4. Obturatorische Neurektomie.
5. Der obere Teil des Zugangs kann für eine Obturatorneurektomie genutzt werden.

Position des Patienten

• Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf den Operationstisch, wobei die betroffene Hüfte gebeugt, abduziert und nach außen rotiert ist.
• Die Fußsohle der betroffenen Seite sollte auf der medialen Seite des kontralateralen Knies liegen.

Sehenswürdigkeiten und Einschnitt

• Sehenswürdigkeiten:
  1. Musculus adductor longus.
  2. Schambeinhöcker.
• Einschnitt:
  • Machen Sie einen Längsschnitt auf der medialen Seite des Oberschenkels, beginnend an einer Stelle 3 cm unterhalb des Schambeinhöckers.
  • Der Schnitt verläuft über den M. adductor longus. Seine Länge wird durch die Menge des freizulegenden Femurs bestimmt.

Internervöse Ebene

Oberflächlich:

• Es gibt keine oberflächliche internervöse Ebene für den medialen Zugang zur Hüfte, da sowohl der Musculus adductor longus als auch der Musculus gracilis durch den vorderen Abschnitt des Nervus obturatorius innerviert werden.

Tief:

Die tiefe internervöse Ebene für den medialen Zugang zum Hüftgelenk liegt zwischen dem Musculus adductor brevis und dem Musculus adductor magnus:

1. Adduktor brevis wird vom vorderen Abschnitt des N. obturatorius versorgt.
2. Der Adduktor magnus hat eine doppelte Innervation:
   • Der Adduktorteil wird vom hinteren Teil des N. obturatorius versorgt.
   • Ischiasanteil durch den tibialen Anteil des Ischiasnervs.

Oberflächliche Präparation

• Entwickeln Sie eine Ebene zwischen den Musculus gracilis und dem Musculus adductor longus.

Tiefe Dissektion

• Entwickeln Sie eine Ebene zwischen dem M. adductor brevis und dem M. adductor magnus, bis Sie den Trochanter minus auf dem Wundgrund spüren.
• Versuchen Sie, den hinteren Abschnitt des N. obturatorius, die Innervation des Adduktorenteils des Muskels, zu schützen, um die Hüftstreckerfunktion des M. adductor magnus zu erhalten.
• Platzieren Sie einen schmalen Retraktor (z. B. einen Knochendorn) oberhalb und unterhalb des Trochanter minus, um die Psoas-Sehne zu isolieren.

Ansatzerweiterung

• Der mediale Zugang zum Hüftgelenk kann nicht erweitert werden.

Gefahren

Zu den gefährdeten Strukturen beim medialen Zugang zum Hüftgelenk gehören:

1. Mediale femorale Zirkumflexarterie:
   • Die mediale femorale Zirkumflexarterie verläuft um die mediale Seite des distalen Teils der Psoas-Sehne.
   • Bei Kindern besteht ein Risiko, wenn die Psoas-Sehne freigesetzt wird. Die Psoas-Sehne muss isoliert und unter direkter Sicht durchtrennt werden.
2. Vorderer Abschnitt des N. obturatorius:
   • Es versorgt die Muskeln Adductor Longus, Adductor Brevis und Gracilis im Oberschenkel.
3. Hinterer Abschnitt des N. obturatorius:
   • Es liegt in der Substanz des Musculus obturator externus.
   • Es versorgt den Adduktorenanteil des M. adductor magnus.
4. Tiefe äußere Schambeinarterie:
   • Es ist proximal gefährdet.
   • Er liegt vor dem Musculus pectineus in der Nähe des Ursprungs des Musculus adductor longus.

Verwandte Anatomie

Das Adduktorenkompartiment des Oberschenkels besteht aus drei Muskelschichten, wobei zwischen jedem Schichtpaar die beiden Abschnitte des N. obturatorius verlaufen.

1. Die oberflächliche Schicht besteht aus dem M. adductor longus und dem M. gracilis.
2. Die mittlere Schicht besteht aus dem Adductor brevis.
3. Die tiefe Schicht besteht aus dem Adductor magnus.

Der M. adductor longus ist der einzige Muskel der Adduktorengruppe, der an seinem Sehnenansatz gut tastbar ist. Seine Struktur wird bei der oberflächlichen chirurgischen Präparation im Detail betrachtet.

• Die Gracilis ist extrem lang und dünn, mit langen, parallel verlaufenden Fasern. Sein aponeurotischer Ursprung, eine dünne Schicht aus Sehnenfasern, die vom Schambein ausgehen, liegt in einer anteroposterioren Ebene.
• Der M. adductor longus entspringt einer starken Sehne, weshalb er an der relativ hohen Inzidenz von Abrissfrakturen beteiligt ist.
• Der Nervus obturatorius geht aus den vorderen Abschnitten der Nervenwurzeln L2–L4 hervor. Der Nerv teilt sich in der Obturatorkerbe in einen vorderen und einen hinteren Abschnitt. Der vordere Teil verläuft über den oberen Rand des M. obturator externus und senkt sich auf der medialen Seite des Oberschenkels hinter den M. adductor longus, auf die Vorderfläche des M. adductor brevis. Es versorgt das Hüftgelenk mit sensorischen Fasern.

Referenzen

• Buch „Chirurgische Expositionen in der Orthopädie“ – 4. Auflage
• Campbels Buch „Operative Orthopädie“, 12