Posteriorer Zugang zum Humerus

Der mediane hintere Zugang zum Humerus ist klassisch dehnbar und bietet einen ausgezeichneten Zugang zu den unteren drei Vierteln der hinteren Seite des Humerus.

Der posteriore Zugang zum Humerus wird verwendet für:

1. Offene Reposition und interne Fixierung von Humerusfrakturen:
   • Wird im Vergleich zum anterolateralen Zugang oft als kosmetischer angesehen.
   • Bietet eine gute Freilegung sowohl bei Frakturen des mittleren als auch des distalen Drittels des Humerusschafts.
2. Behandlung von Osteomyelitis.
3. Biopsie und Exzision von Tumoren.
4. Behandlung von Pseudarthrosen bei Frakturen.
5. Exploration des Radialnervs im Spiralgraben.
6. Einsetzen von retrograden Humerusnägeln.

Eine Studie ergab, dass der anterolaterale Zugang gegenüber dem posterioren Zugang zum Humerus bei der Behandlung einfacher Humerusschaftfrakturen Vorteile bietet.

Position des Patienten

• Bauchlage  mit Arm auf der Armlehne, um 90 Grad abgespreizt.
• Seitliche  Position mit Arm über dem Körper.

Ein Sandsack sollte unter die Schulter der zu operierenden Seite gelegt werden, der Ellbogen sollte gebeugt sein und der Unterarm sollte über die Tischkante hängen.

Wahrzeichen und Einschnitte

• Sehenswürdigkeiten:
  1. Das Acromion.
  2. Die Fossa olecrani.
• Einschnitt:
  •  Längsinzision in der Mittellinie der Rückseite des Arms von 8 cm distal des Acromions bis zur Fossa olecrani.

Internervöse Ebene

• Für den hinteren Zugang zum Humerus gibt es keine internervöse Ebene. Es handelt sich um einen muskelspaltenden Zugang durch die Köpfe des Musculus triceps brachii, die vom Nervus radialis versorgt werden.

• Da die Nervenäste relativ nahe ihrem Ursprung in die Muskelköpfe eintreten und in der Muskelsubstanz den Arm hinunterlaufen, führt eine Längsspaltung des Muskels nicht zu einer Denervierung irgendeines Teils des Muskels.
• Darüber hinaus verfügt der mediale Kopf (der tiefste Kopf) über eine doppelte Nervenversorgung, die aus den Radial- und Ulnarnerven besteht. Eine Längsspaltung des medialen Kopfes führt nicht zu einer Denervierung einer der beiden Hälften.

Oberflächliche Dissektion

• Die Faszie sollte entlang der Inzision gespalten werden.

Tiefe Dissektion

• Spaltung der Faszie zwischen dem langen und seitlichen Kopf des Trizepsmuskels:
  • Der laterale Kopf wird nach lateral und der lange Kopf nach medial zurückgezogen.
• Der Radialnerv  wird zusammen mit den Gefäßen der Profunda brachii in der Spiralfurche identifiziert:
  • Der Radialnerv verläuft direkt proximal zum medialen Kopf des Trizepsmuskels, der unterhalb der beiden anderen Köpfe in der Spiralrinne liegt.
  • Bis der Nerv identifiziert ist, ist oft eine Aderpresse hilfreich.

Ansatzerweiterung

Der posteriore Zugang zum Humerus kann erweitert werden durch:

Proximale Erweiterung:

• Über den posterioren Zugang lässt sich der Knochen oberhalb der Spiralfurche nicht effektiv freilegen. Zu diesem Zeitpunkt kreuzt auch der Musculus deltoideus (die äußere Schicht der Muskulatur) das Operationsfeld.
• Weitere proximale Freilegungen sollten über den vorderen Weg erfolgen.

Distale Erweiterung: 

• Der Hautschnitt kann distal über das Olekranon hinaus erweitert werden, durch eine Vertiefung des Zugangs wird über eine Olekranonosteotomie ein Zugang zum Ellenbogengelenk geschaffen.

Gefahren

Zu den Strukturen, die bei der posterioren Annäherung an den Humerus gefährdet sind, gehören:

• Nerven:
  1. Der  Radialnerv  ist in der Spiralrinne anfällig.
  2. Der  Nervus ulnaris  liegt tief unter dem medialen Kopf des Trizeps im unteren Drittel des Arms.
• Schiffe
  • Die Arteria profunda brachii liegt mit dem Nervus radialis in der Spiralrinne und ist ähnlich anfällig für Schäden.

Verwandte Anatomie

Trizepsmuskel

Der Trizepsmuskel besteht aus zwei Schichten.

1. Die äußere Schicht besteht aus zwei Köpfen: Der seitliche Kopf entspringt der seitlichen Lippe der Spiralrinne und der lange Kopf entspringt dem Tuberculum infraglenoidale des Schulterblatts.
2. Die innere Schicht besteht aus dem dritten Kopf, dem medialen (oder tiefen) Kopf, der sich über die gesamte Breite der Rückseite des Humerus unterhalb der Spiralfurche bis hinunter zum distalen Viertel des Knochens erstreckt.

Die Spiralfurche enthält den Radialnerv; somit trennt der Radialnerv tatsächlich die Ursprünge der lateralen und medialen Köpfe.

Verweise

• Buch „Chirurgische Freilegungen in der Orthopädie“ – 4. Auflage
• Campbells Operative Orthopaedics Buch 12.
• Li Y, Tian Q, Leng K, Guo M. Vergleich der posterioren und anterolateralen chirurgischen Ansätze bei der Behandlung von Humerusschaftfrakturen: Eine retrospektive Studie. Med Sci Monit. 8. Juli 2020;26:e924400. doi: 10.12659/MSM.924400. PMID: 32639953; PMCID: PMC7366785 .