Posteriorer Zugang zum Darmbeinkamm

Der hintere Zugang zum Beckenkamm wird verwendet, um ein Knochentransplantat aus dem Beckenkamm zu entnehmen, das normalerweise während einer hinteren Wirbelsäulenoperation entnommen wird, bei der zusätzlicher autologer Knochen benötigt wird, um den zu fusionierenden Bereich zu ergänzen.

Die Transplantate können auch als kortikospongiöse Transplantate für jeden Teil des Skeletts verwendet werden, der einer Fusion oder Refusion bedarf.

Position des Patienten

• Legen Sie den Patienten in Bauchlage auf den Operationstisch. Stützen Sie Brustwand und Becken mit längs verlaufenden Polstern, sodass sich Brustwand und Bauch ausdehnen können, ohne den Tisch zu berühren.
• Platzieren Sie die Tücher distal genug, sodass der Beginn der Gesäßfalte und die Spina iliaca posterior superior sichtbar sind.

Wahrzeichen und Einschnitte

• Sehenswürdigkeiten:
  • Palpieren Sie die Spina iliaca posterior superior.
  • Hinterer Teil des Beckenkamms.
• Einschnitt:
  • Machen Sie einen 8 cm langen schrägen Einschnitt, mittig über der Spina iliaca posterior superior und in einer Linie mit der Crista iliaca.

Internervöse Ebene

• Der äußere Rand des Beckenkamms ist im Grunde eine internervöse Ebene, da Muskeln in den Beckenkamm eintreten oder von dort ausgehen, ihn jedoch nicht überqueren.
• Die Muskeln Gluteus medius, minimus und maximus entspringen an der Außenfläche des Darmbeins.
• Der Gluteus medius und minimus werden vom Nervus gluteus superior versorgt und der Gluteus maximus wird vom Nervus gluteus inferior versorgt.

Oberflächliche Dissektion

• Das subkutane Gewebe sollte präpariert werden, bis der Beckenkamm erreicht ist.
• Bei Kindern ist die Apophyse des Beckens weiß und gut sichtbar. Sie kann in einer Linie mit dem Beckenkamm eingeschnitten oder gespalten werden, wobei sie als avaskuläre Ebene verwendet wird.
• Bei Erwachsenen ist die Apophyse verknöchert und mit dem Kamm verwachsen; der Einschnitt erfolgt direkt auf dem Kamm selbst.
• Mit dem Cobb-Elevatorium sollten die Apophyse oder Muskeln sowohl medial als auch lateral vom Beckenkamm entfernt werden, um die Oberfläche des hinteren Teils des Kamms freizulegen.

Tiefe Dissektion

• Entfernen Sie die Muskulatur vollständig vom hinteren Teil der lateralen Oberfläche des Darmbeins, damit ein ausreichend großes Transplantat gewonnen werden kann.
• Wenn man 1,5 cm weiter das Darmbein hinunter in den Bereich der hinteren oberen Wirbelsäule geht, kann man die erhöhte hintere Gesäßlinie sehen und fühlen.
• Führen Sie es subperiostal über die Linie nach oben und dann auf der anderen Seite nach unten. 

Ansatzerweiterung

• Der hintere Zugang zum Beckenkamm kann nicht verlängert werden.
• Es ist speziell für die Entnahme von Knochen für Transplantatmaterial aus der hinteren äußeren Rinde des Darmbeins konzipiert. Auch die innere Rinde kann entnommen werden, Weichteile sollten jedoch nicht von der vorderen (tiefen) Seite des Darmbeins entfernt werden.

Gefahren

Zu den Strukturen, die beim posterioren Zugang zum Beckenkamm gefährdet sind, gehören:

1. Ischiasnerv:
   • Der Ischiasnerv verläuft nahe dem distalen Ende der Wunde tief in der Ischiaskerbe.
   • Es besteht eine geringe Wahrscheinlichkeit, dass es bei der Entnahme mit einem Osteotom getroffen wird.
2. Das obere Gesäßgefäß:
   • Das obere Glutealgefäß ist ein Ast der inneren Beckenarterie (Arteria iliaca hypogastrica).
   • Es verlässt das Becken durch die Ischiaskerbe und bleibt am Knochen und proximal zum Piriformis-Muskel. Wenn ein Transplantat zu nahe an der Ischiaskerbe entnommen wird, kann das Gefäß durchtrennt werden und sich in das Becken zurückziehen.
3. Die Ischiaskerbe:
   • Das Durchbrechen des dicken Knochenteils, der die Kerbe bildet, stört die Stabilität des Beckens.

Verweise

• Buch „Chirurgische Freilegungen in der Orthopädie“ – 4. Auflage
• Campbells Operative Orthopaedics Buch 12.