Arthroskopischer Zugang zur Schulter

Eine Arthroskopie der Schulter ist indiziert bei:

1. Arthroskopische subakromiale Dekompression bei chronischer Rotatorenmanschettensehnenentzündung.
2. Behandlung von Teilrissen der Rotatorenmanschette.
3. Behandlung von Rissen des Glenoidlabrums.
4. Behandlung degenerativer Erkrankungen des Akromioklavikulargelenks.
5. Entfernung loser Körper.
6. Behandlung der Osteochondrosis dissecans.
7. Synovektomie.
8. Resektion des distalen Schlüsselbeins.
9. Lösung der Einklemmung des N. suprascapularis.
10. Lösung von Narbengewebe/Kontrakturen.
11. Bizeps-Tenotomie/Tenodese.

Position des Patienten

Position des Patienten während des arthroskopischen Zugangs zur Schulter:

Strandkorb:

Vorteile:

• Einfache Umstellung auf einen offenen deltopektoralen Zugang, falls erforderlich.
• Verminderter Venendruck und Blutungen.

Nachteile:

1. Wenn der Patient nicht richtig positioniert und gepolstert wird, kann dies zu Neuropraxie führen:
   • Nervus supraorbitalis: Gesichtsmaske zu eng oder schlecht über der Stirn gepolstert: Parästhesie über der Stirn und der vorderen Kopfhaut.
   • Großer Nervus auricularis: Gesichtsmaskenbänder zu weit rechts oder schlecht gepolstert am Warzenfortsatz: Parästhesie über dem Ohr, dem hinteren Ohrmuschelbereich und dem Winkel des Unterkiefers.
   • N. cutaneus femoralis lateralis: seitliche Bauchstütze schlecht positioniert und gepolstert: Parästhesie über dem anterolateralen Oberschenkel und höheres Risiko bei adipösen Patienten aufgrund des Gewichts des Pannus.
2. Wenn der Hals nicht in Neutralstellung gebracht wird:
   • Hyperextension: erhöhtes Risiko für Schlaganfall und Hirnnervenparese (CN12 hypoglossus).
   • Hyperflexion: erhöhtes Risiko einer Rückenmarksischämie und daraus resultierender Querschnittslähmung.
3. Erhöhtes Risiko einer zerebralen Minderdurchblutung im Vergleich zur Seitenlage.

Seitendekubitus:

• Vorteil der Gelenkdistraktion: Kann mit Neuropraxien durch Traktion assoziiert sein.

Sehenswürdigkeiten und Einschnitt

Primäre Portale beim arthroskopischen Zugang zur Schulter:

Hinteres Portal:

Funktion : primäres Sichtportal für die diagnostische Arthroskopie.

Standort und Technik:

• 2 cm unterhalb und 1 cm medial der posterolateralen Ecke gelegen Akromion .
• Das Portal kann zwischen dem Infraspinatus (Nervus suprascapularis) und dem Teres minus (Nervus axillaris) verlaufen oder durch die Substanz des Infraspinatus verlaufen.
• Dies ist normalerweise das erste Portal, das direkt anterior zur Spitze des Korakoids platziert ist.

Vorderes Portal:

Funktion : Betrachtung und subakromiale Dekompression.

Standort & Technik:

• lateral des Processus coracoideus und vor dem AC-Gelenk.
• Das Portal verläuft zwischen dem großen Brustmuskel (Nervus pectoralis medialis und lateralis) und dem Deltamuskel (Nervus axillaris).

Dieses Portal wird normalerweise unter direkter Aufsicht vom hinteren Portal aus mit Hilfe einer Spinalnadel platziert.

Seitenportal:

Funktion : subakromiale Dekompression.

Standort & Technik:

• 1-2 cm distal der lateralen Kante des Akromions gelegen.
• Das Portal verläuft durch den Deltamuskel (Nervus axillaris).

Sekundärportale Arthroskopischer Zugang zur Schulter:

Anteroinferiorer (5-Uhr-)Portal:

Funktion : Platzierung von Ankern bei der Reparatur des vorderen Labrums.

Standort & Technik:

• Etwas unterhalb des Coracoid gelegen.
• Dieses Portal wird normalerweise unter direkter Aufsicht vom hinteren Portal aus mit Hilfe einer Spinalnadel platziert.

Der nächstniedrigere (7 Uhr) Portal:

Funktion : Platzierung von Ankern für die Reparatur des hinteren Labrums

Standort & Technik: Dieses Portal wird normalerweise unter direkter Aufsicht vom hinteren Portal aus mit Hilfe einer Spinalnadel platziert.

Nevasier (supraspinatus) Portal:

Funktion : Visualisierung des vorderen Glenoids und SLAP-Reparaturen.

Standort & Technik : liegt knapp medial des lateralen Akromions und verläuft durch den Musculus supraspinatus (Nervus suprascapularis)

Hafen von Wilmington (anterolaterales) Portal:

• Funktion : Wird zur Beurteilung/Reparatur von posterioren SLAP- und RTC-Läsionen verwendet
• Standort & Technik : direkt vor der posterolateralen Ecke des Akromions

Dieses Portal wird normalerweise unter direkter Aufsicht vom hinteren Portal aus mit Hilfe einer Spinalnadel platziert

Internervöse Ebene

• Beim arthroskopischen Zugang zur Schulter gibt es keine internervöse Ebene.

Oberflächliche Präparation

Diagnoseumfang:

Wird mit einem 30°-Zielfernrohr durch das hintere Portal durchgeführt, um Folgendes zu identifizieren:

1. Bizepssehne
2. Supraspinatus
3. Infraspinatus und Teres Minor.
4. Rotatorenintervall (gebildet durch Bizepssehne, Oberkante des Subscapularis und Glenoid)
5. Vorderer Bandkomplex (MGHL, IGHL)
6. Recessus subscapularis (lose Körper)
7. Vorderlippe
8. Glenoid
9. Humeruskopf

Anatomische Variationen:

Die Region des anterosuperioren Labrums und des MGHL weist eine große anatomische Variabilität auf:

• Am häufigsten kommt ein anhaftendes Labrum mit breitem MGHL vor
• Sublabrales Loch mit schnurartigem MGHL
• Buford-Komplex: Labrum und strangförmiges MGHL fehlen

Freiliegende Knorpelbereiche sind normal an:

• zentrales Glenoid
• hinterer Humeruskopf

Gefahren

Zu den gefährdeten Strukturen beim arthroskopischen Zugang zur Schulter gehören:

Hinteres Portal:

1. Nervus axillaris:
   • verlässt die Achselhöhle durch den viereckigen Raum und windet sich um den Humerus auf der tiefen Oberfläche des Deltamuskels und verläuft etwa 7 cm unter der Spitze des Acromoin.
   • gefährdet, wenn das hintere Portal zu niedrig gemacht wird.
2. Nervus suprascapularis:
   • verläuft durch die Fossa supraspinatus und die Fossa infraspinatus, bevor er beide Muskeln innerviert.
   • gefährdet, wenn das hintere Portal zu medial gemacht wird.

Vorderes Portal:

• V. cephalica: verläuft in der Deltopektoralfurche und ist gefährdet, wenn das Portal zu lateral liegt.
• Nervus musculocutaneus:
  • dringt 2–8 cm distal der Spitze des Korakoids in die Muskeln ein.
  • gefährdet, wenn das vordere Portal zu niedrig gemacht wird.

Anästhesie:

• Nervus phrenicus: mit Intraskalenblockade (Anästhesie).

Referenzen

1. Campbels Buch „Operative Orthopädie“, 12
2. Chirurgische Freilegungen in der Orthopädie Der anatomische Ansatz 4. Auflage