Posteriorer Zugang zur Schulter

Der hintere Zugang zur Schulter (Judet-Zugang) bietet Zugang zum hinteren und unteren Teil des Schultergelenks.

Judet-Ansatz kann verwendet werden für:

1. Fraktur-Luxationen des proximalen Humerus.
2. Glenoidfrakturen/Osteotomie.
3. Entfernung loser Körperteile aus dem Schultergelenk.
4. Spülung und Debridement der septischen Gelenke.
5. Skapulahalsfrakturen.
6. Biopsie und Entfernung von Tumoren.
7. Reparaturen bei wiederkehrender hinterer Luxation oder Subluxation der Schulter.

Position des Patienten

Die besten Positionen beim hinteren Zugang zur Schulter (Judet-Zugang) sind:

• Die Bauchlage wird am häufigsten verwendet.
• Seitliche Position.
• Strandkorbposition.

Sehenswürdigkeiten und Einschnitt

Sehenswürdigkeiten:

• Akromion.
• Die Wirbelsäule des Schulterblatts.

Einschnitt:

Der Schnitt erfolgt entlang der Wirbelsäule des Schulterblatts und reicht bis zur lateralen Akromialgrenze.

Internervöse Ebene

Die internervöse Ebene für den posterioren Zugang zur Schulter liegt zwischen:

• Teres-minor-Muskel, der vom Nervus axillaris innerviert wird.
• Infraspinatus-Muskel, der vom Nervus suprascapularis innerviert wird.

Oberflächliche Präparation

• Auf oberflächliche Hautgefäße muss geachtet werden, da diese stark bluten können,
• Der Ursprung des Deltamuskels wird von der Schulterblattwirbelsäule gelöst,
• Die Ebene zwischen Deltamuskel und Infraspinatus wird angetroffen und stumpf entwickelt. Dies ist in der Regel am seitlichen Teil des Einschnitts am einfachsten zu finden.
• Der Deltamuskel wird nach distal/lateral zurückgezogen.

Tiefe Dissektion

• Der Abstand zwischen dem Musculus infraspinatus (innerviert durch den Nervus suprascapularis) und dem Musculus teres minus (innerviert durch den Nervus axillaris) ist stumpf entwickelt. Dies ist oft schwer zu finden, sollte aber sorgfältig durchgeführt werden.
• Ziehen Sie den Musculus infraspinatus nach oben und den Musculus teres minus nach unten zurück, um das hintere Glenoid und den Schulterblatthals freizulegen.

Ansatzerweiterung

• Der posteriore Zugang zur Schulter kann nicht sinnvoll verlängert werden.
• Sein Hauptziel besteht darin, den Zugang zum hinteren Teil des Schultergelenks zu ermöglichen.

Gefahren

Zu den gefährdeten Strukturen beim hinteren Zugang zur Schulter (Judet-Zugang) gehören:

1. Nervus suprascapularis:
   • Es verläuft um die Basis der Schulterblattwirbelsäule (Infraspinatus nicht zu kräftig zurückziehen).
2. Nervus axillaris:
   • Es verläuft durch den viereckigen Raum unterhalb des Teres Minor (bleibt oberhalb des Teres Minor).
   • Dies wird von der hinteren Zirkumflex-Humerusarterie begleitet.

Verwandte Anatomie

Der hintere Teil der Schulter ist von zwei muskulösen Ärmeln bedeckt. Der hintere Teil des Deltamuskels bildet die äußere Muskelhülle. Die Innenhülle besteht aus zwei Muskeln der Rotatorenmanschette, dem Infraspinatus und dem Teres Minor.

Die Wirbelsäule des Schulterblatts

• Die Wirbelsäule des Schulterblatts ist ein dicker knöcherner Grat, der von der Rückseite des Schulterblatts hervorsteht. Seine Basis
  verläuft fast horizontal und sein freier seitlicher Rand krümmt sich nach vorne und bildet das Akromion.
• Die Wirbelsäule trennt die Fossa supraspinosa von der Fossa infraspinosa. Der Trapezmuskel setzt von oben in ihn ein; Ein Teil des Deltamuskels entspringt an seinem unteren Rand.

Infraspinatus-Muskel

• Die Fasern des Musculus infraspinatus sind mehrfach gefiedert; Zahlreiche faserige intramuskuläre Septen sorgen für ihre Befestigung.
• Der M. infraspinatus bildet seine Sehne kurz vor dem Kreuzen der Rückseite des Schultergelenks; Zwischen dem Muskel und der Rückseite des Schulterblatthalses liegt ein kleiner Schleimbeutel, der der Sehne hilft, frei über den Knochen zu gleiten.
• Der Muskel dringt auch in die Kapsel des Schultergelenks ein und erhöht mechanisch die Festigkeit der Kapsel.

Teres-Minor-Muskel

• Der Teres Minor verläuft Seite an Seite mit dem Infraspinatus. Seine Fasern verlaufen im Gegensatz zu den vielgefiederten Fasern des M. infraspinatus parallel zueinander; Dieser Unterschied kann bei der Identifizierung des Intervalls zwischen den beiden Muskeln hilfreich sein.
• Der Nervus axillaris dringt von seinem unteren Rand in den Muskel ein. Die obere Grenze (die Grenze zwischen den Muskeln Infraspinatus und Teres Minor) ist daher die sichere Seite des Muskels und eine echte internervöse Ebene.

Nervus axillaris

• Der Nervus axillaris ist ein Ast des hinteren Strangs des Plexus brachialis. Es verläuft entlang der hinteren Wand der Achselhöhle auf der Oberfläche des Subscapularis, weit entfernt von dem Einschnitt, der in diesem Muskel beim vorderen Zugang zur Schulter gemacht wurde.
• Der Nerv verläuft dann durch den viereckigen Raum, wo er den chirurgischen Hals des Oberarmknochens berührt. Zu diesem Zeitpunkt kann es durch eine Operation, durch Frakturen des chirurgischen Oberarmhalses oder durch eine vordere Luxation der Schulter leicht beschädigt werden.

Innerhalb des viereckigen Raums teilt sich der Nervus axillaris in zwei Äste, nachdem er einen Zweig zum Schultergelenk abgegeben hat:

• Der tiefe Ast dringt in die tiefe Oberfläche des Deltamuskels ein und versorgt diese.
• Der oberflächliche Ast versorgt den Teres-Minor-Muskel und sendet einen Hautast zur lateralen Seite des Oberarms, nämlich den oberen lateralen Hautnerv des Arms, der die Haut über dem Ansatz des Deltamuskels versorgt.

Radialisnerv

• Der N. radialis, der andere Hauptast des hinteren Rückenmarks des Plexus brachialis, verlässt die Achselhöhle, indem er nach hinten durch einen dreieckigen Raum verläuft, der oben durch den unteren Rand des Teres Major, seitlich durch den Schaft des Oberarmknochens und medial durch den langen Kopf des Trizeps begrenzt wird.
• Die Wahrscheinlichkeit einer Gefährdung des N. radialis durch diesen Ansatz ist gering. Es kann bei der posterioren Annäherung an die Schulter nicht beschädigt werden, es sei denn, die korrekte Ebene weicht erheblich ab, und zwar nicht nur unterhalb des Teres Minor, sondern auch unterhalb des Teres Major.

Zirkumflexe Schulterblattgefäße

Ein weiterer dreieckiger Raum entsteht, wenn man die Innenseite der Schultermuskulatur von hinten betrachtet.

Seine Grenzen sind wie folgt:

• oben der untere Rand des Teres Minor.
• seitlich der lange Kopf des Trizeps.
• unten der obere Rand des Teres Major.

Dieser dreieckige Raum enthält die zirkumflexen Schulterblattgefäße, die Teil der äußerst reichhaltigen Blutversorgung des Schulterblatts sind.
Bei elektiven chirurgischen Eingriffen sollte eine Dissektion zwischen den M. teres minus und teres major nicht durchgeführt werden, da diese Gefäße geschädigt werden und starke Blutungen verursachen, die schwer zu kontrollieren sind.

Da das Schulterblatt über eine so reichhaltige Blutversorgung verfügt, gehen Frakturen des Schulterblatts häufig mit einem starken Blutverlust einher. Das Hämatom ist innerhalb der Faszie, die die Schulterblattmuskeln umgibt, eingegrenzt und nicht offensichtlich.

Bei der Gefäßuntersuchung eines polytraumatisierten Patienten muss immer ein möglicher Blutverlust aufgrund eines gebrochenen Schulterblatts berücksichtigt werden.

Referenzen

1. Buch „Chirurgische Expositionen in der Orthopädie“ – 4. Auflage
2. Campbels Buch „Operative Orthopädie“, 12
3. Fucentese SF, Jost B. Posteriorer Zugang zum Schultergelenk [Posterior approach to the shoulder]. Oper Orthop Traumatol. 2010 May;22(2):188-95. German. doi: 10.1007/s00064-010-8064-3. PMID: 20711829 .