Die Handgelenksarthroskopie ermöglicht eine genaue visuelle Untersuchung der Handwurzelgelenkflächen und der Handgelenksbänder, was bei offenen Eingriffen oft unzureichend ist und auf weniger invasive Weise als die herkömmliche Arthrotomie durchgeführt werden kann.
Die Handgelenksarthroskopie wird seit ihrer ersten Beschreibung durch Chen im Jahr 1979 eingesetzt.
Die Indikationen für eine Handgelenksarthroskopie können diagnostischer oder therapeutischer Natur sein.
Zu den Handgelenk-Arthroskopie-Portalen gehören:
Traditionell werden Sichtportale für die Handgelenksarthroskopie anhand ihrer Beziehung zu den sechs Streckmuskelkompartimenten des Handgelenks beschrieben. Typischerweise werden elf historische Zugangsportale genutzt. Dazu gehören fünf radiokarpale, vier mittelkarpale und zwei distale radioulnare Portale. Zwei weitere Volarportale erfreuen sich zunehmender Beliebtheit.
Zu den radiokarpalen Portalen für die Handgelenksarthroskopie gehören die Portale 3-4, 4-5, 6-R, 6-U und 1-2. Radiokarpale Portale weisen glatte Handwurzelgelenke auf, während die Mittelkarpalportale unregelmäßigere Artikulationen aufweisen. Portale werden nach dem Zwischenraum zwischen den Streckmuskelfächern benannt. Das 3-4-Portal trennt das dritte und vierte Extensorenfach. Die 6-R- und 6-U-Portale werden nach ihrer Beziehung zum Steuergerät benannt, wobei sich das 6-R auf der radialen Seite und das 6-U auf der ulnaren Seite befindet. Die Palpation zwischen diesen Kompartimenten zeigt weiche Stellen des Handgelenks, die die am wenigsten traumatischen Eintrittspunkte in das Gelenk darstellen.
Das 3-4-Portal ist normalerweise das erste eingerichtete Portal und das primäre Anzeigeportal. Es wird auf der radialen Seite vom EPL und ECRB, auf der ulnaren Seite vom EDC, auf der proximalen Seite vom distalen Radius und auf der distalen Seite vom Ligamentum scapholunatum begrenzt. Das 3-4-Portal wird 1 cm distal des Tuberculum Lister angelegt und durch Abtasten der distalen Kante des Radius zwischen der ulnaren Grenze des ECRB und dem radialen Rand des EDC in einer Linie mit der radialen Grenze des Langfingers lokalisiert.
Dies ist die Schwachstelle zwischen dem dritten und vierten Fach. Anschließend wird eine Spinalnadel parallel zur radialen Gelenkfläche in einem Winkel von etwa 10 Grad eingeführt, der der Palmarneigung entspricht. Dieses Portal ist das Arbeitstier der Standard-Arthroskopie des Handgelenks und bietet einen weiten Blick auf den größten Teil des Radiokarpalgelenks auf der volaren Seite. Das Portal ist relativ sicher, da der sensorische Ast des N. radialis (SBRN) einen mittleren Abstand von 16 mm und einen mittleren Abstand von der Arteria radialis von 26,3 mm hat.
Das 4-5-Portal wird auf der radialen Seite vom EDC, auf der ulnaren Seite vom Extensor digiti quinti (EDQ), proximal vom Ansatz des Radius und des TFCC und distal vom Lunatum begrenzt. Aufgrund der Neigung des Radius liegt er 1 cm ulnar und etwas weiter proximal des 3-4-Portals. Es kann durch Abtasten der Schwachstelle direkt ulnar des EDC gefunden werden.
Eine Spinalnadel sollte dann unmittelbar proximal des Mondbeins platziert werden. Durch den Zugang über dieses Portal werden Instrumente direkt neben dem Mittelteil des TFCC platziert. Das 4-5-Portal ist typischerweise das Hauptarbeitsportal für die Instrumentierung auf der ulnaren Seite des Handgelenks. Es kann auch als Sichtportal für ulnarseitige Strukturen verwendet werden. Dieses Portal birgt ein minimales neurovaskuläres Risiko, es sei denn, es liegt ein abweichender Zweig des SBRN vor.
Das häufig als Alternative zum 4-5-Portal verwendete 6-R-Portal wird radial vom EDQ, ulnar vom ECU, proximal vom TFCC und distal vom Lunotriquetralgelenk begrenzt. Es dringt direkt distal des ulnaren Ansatzes des TFCC in das Handgelenk ein. Dieses Portal wird gefunden, indem der proximale Rand des Triquetrums und nicht die distale Ulna als Oberflächenmarkierung verwendet wird, um eine Beschädigung des TFCC zu vermeiden.
Die Etablierung erfolgt unter arthroskopischer Führung durch Einführen einer Nadel direkt radial zum Steuergerät. Das 6-R-Portal wird typischerweise zur Instrumentierung oder zum Abfluss verwendet. Es bietet auch eine Visualisierung des TFCC und der ulnolunären, ulnotriquetralen und interossären lunotriquetralen Bänder. Der 6-R hat einen mittleren Abstand von 8,2 mm vom dorsalen sensorischen Ast des Nervus ulnaris (DBUN).
Das 6-U-Portal wird volar der ECU-Sehne angelegt, wird aber aufgrund seiner Nähe zum DBUN nicht routinemäßig verwendet. Der Hautschnitt kann bis volar bis zum dorsalen Rand der ECU-Sehne erfolgen. Das Portal dringt durch die Prestyloidaussparung zwischen der ECU-Sehne und dem Ulnastyloid in das Handgelenk ein. Das Portal liegt distal des TFCC und dorsal ulnar des Ligamentum ulnotriquetrale.
Das 6-U-Portal wird typischerweise für die Zufluss- oder Abflusskanüle verwendet. Es kann als Zubehörportal zur Betrachtung ulnarseitiger Strukturen oder zur Instrumentierung bei TFCC-Reparaturen verwendet werden. Der mittlere Abstand des Portals zum DBUN beträgt 4,5 mm, bei manchen Patienten kann der Nerv jedoch mehrere Äste haben.
Das 1-2-Portal wird nicht häufig genutzt. Es liegt zwischen dem ersten und zweiten Extensorkompartiment 1 bis 2 mm distal des Radius styloideus. Dieses Portal wird platziert, indem die weiche Stelle zwischen dem ersten Extensorkompartiment, das den M. abductor pollicis longus und den Extensor pollicis brevis enthält, und dem zweiten Kompartiment mit den ECRL- und ECRB-Sehnen entlang des äußersten ulnaren Teils der anatomischen Schnupftabakdose gefunden wird. Es befindet sich direkt proximal der Taille des Kahnbeins. Die Arteria radialis befindet sich an der volaren und radialen Seite der anatomischen Schnupftabakdose.
Dies erfordert eine Platzierung dieses Portals so weit dorsal wie möglich, um eine Verletzung der Arterie zu vermeiden. Das 1-2-Portal bietet Zugang zum Radius styloideum, zum Skaphoid und zur Gelenkfläche des distalen Radius, ermöglicht jedoch nur eine eingeschränkte Sicht auf das Lunatum. Die Platzierung dieses Portals birgt ein erhebliches Risiko. Zwei Äste des SBRN haben einen durchschnittlichen Abstand von 3 mm radial und 5 mm ulnar vom Portal, und die Arteria radialis hat einen durchschnittlichen Abstand von 3 mm radial vom Portal.
Die Beurteilung der Mittelhandwurzel sollte als routinemäßiger Teil der Handgelenksarthroskopie durchgeführt werden. Zu den vier Mittelkarpalportalen gehören das Mittelkarpal-Radialportal, das Mittelkarpal-Ulnarportal, das Triquetrohamatportal und das Triscapheportal. Am häufigsten werden die radialen und ulnaren Mittelkarpalportale verwendet. Die selteneren sind das Triscaphe- und das Triquetrohamat-Portal. Der sehr begrenzte Platz im mittleren Handwurzelbereich erfordert besondere Vorsicht beim Eintritt in das Gelenk. Sobald diese Portale eingerichtet sind, sollten sie beibehalten werden, um die Schwierigkeiten bei der Wiederherstellung aufgrund von Flüssigkeitsextravisation zu minimieren.
Normalerweise besteht keine Kommunikation zwischen dem Radiokarpalraum und dem Mittelkarpalraum. Die Beurteilung der Instabilität des Handgelenks ist mit einer Mittelkarpalarthroskopie besser als mit einer Radiokarpalarthroskopie allein. Die Einstufung der Instabilität war gleich oder höher als bei der Untersuchung der Mittelhandwurzel. Die Visualisierung des Kahnbein-Trapez-Trapez-Gelenks (STT), der äußeren Bänder des Mittelkarpalgelenks, des Capitohamatum-Gelenks und der Gelenkflächen der Mittelhandknochen wird durch Mittelkarpalarthroskopie verbessert.
Die Mittelkarpalarthroskopie kann schnell gemeistert werden und erfordert nur wenig Zeitaufwand für die Handgelenksarthroskopie. Es weist eine niedrige Morbiditätsrate auf und sollte routinemäßig für eine gründliche Untersuchung des Handgelenks eingesetzt werden.
Das radiale Mittelkarpalportal ist das am häufigsten verwendete Mittelkarpalportal. Es wird radial vom ECRB, ulnar vom EDC, proximal vom Ligamentum scapholunatum und distal vom Capitatum begrenzt. Es sollte in Übereinstimmung mit der radialen Grenze des dritten Mittelhandknochens, 1 cm distal des 3-4-Portals, festgelegt werden.
Auf der radialen Seite des proximalen Kapitatums zwischen der Basis des dritten Mittelhandknochens und dem dorsalen Rand des distalen Radius kann eine weiche Stelle ertastet werden. Das Arthroskop wird zwischen dem Os capitatum und dem Skaphoid eingeführt. Dies ermöglicht die Beurteilung des mittleren Handwurzelraums sowie der Skapholunär-, Lunotriquetral- und STT-Artikulationen. Dieses Portal ist relativ sicher, da Zweige des SBRN radial in einem mittleren Abstand von 15,8 mm zu finden sind.
Das mittlere Ulnarportal wird radial vom EDC, ulnar vom EDQ, proximal vom Lunotriquetralgelenk und distal vom Os hamatum capitate begrenzt. Es liegt auf einer Linie mit der Mitte des vierten Mittelhandknochens. Wie das radiale Mittelkarpalportal wird es etwa 1 cm distal des 4-5-Portals und etwa auf der gleichen Höhe wie das radiale Mittelkarpalportal platziert.
Dieses Portal tritt durch das Intervall zwischen Kopf-, Hinterbein-, Triquetral- und Mondbein ein. Es wird hauptsächlich zur Instrumentierung innerhalb des Mittelkarpalgelenks verwendet. Bei der Erstellung dieses Portals besteht ein minimales Risiko, da die SBRN-Filialen normalerweise von diesem Portal entfernt sind.
Das Triquetrohumat-Portal wird auf der ulnaren Seite des Handgelenks, distal des Triquetrums und ulnar des mittelkarpalen Ulnarportals angelegt. Der EDQ begrenzt ihn auf der radialen Seite und das Ende des ECU auf seiner ulnaren Seite. Es dringt direkt ulnar der ECU-Sehne in das Triquetrohumatgelenk ein. Es bietet einen hervorragenden Zugang für eine Zufluss- oder Abflusskanüle und kann zur Instrumentierung im Triquetrohumatgelenk verwendet werden.
Das Triscaphe-Portal (STT) befindet sich auf der radialen Seite des Mittelhandwurzelraums. Es wird ulnar des EPL oder radial des M. abductor pollicis longus in einer Linie mit dem radialen Rand des zweiten Mittelhandknochens auf Höhe des distalen Pols des Kahnbeins angelegt. Das STT-R-Portal bietet eine zusätzliche Ansicht und Zugriff auf das STT-Gelenk. Das Bleiben ulnar zur EPL trägt dazu bei, die Arteria radialis zu vermeiden.
Der ulnare Teil der ECRL-Sehne kann zur Überprüfung der Lage dieses Portals verwendet werden, da die EPL auf Höhe des STT-Gelenks recht beweglich ist. Beim Einrichten des STT-Portals muss darauf geachtet werden, eine radiale Verschiebung der Sehne zu verhindern, um die Arteria radialis zu schützen. Das STT-Gelenk kann über dieses Portal direkt betreten werden und dient vor allem der Instrumentierung in diesem Gelenk. Es sollte darauf geachtet werden, die kleinen Endzweige des SBRN zu meiden.
Volare Portale erfreuen sich immer größerer Beliebtheit, um die Sicht auf die diagnostische Arthroskopie des Handgelenks zu vervollständigen und den Zugang für Eingriffe zu ermöglichen, die von den dorsalen Eintrittsstellen aus nicht durchführbar sind. Bain und Kollegen schlugen einen Box-Ansatz für die Handgelenksarthroskopie vor. Durch die Verwendung von Portalen rund um das Handgelenk werden die Visualisierung und der Zugang zu allen Oberflächen im Handgelenk verbessert.
Anschließend können die Sicht- und Arbeitsportale an den jeweiligen diagnostischen oder therapeutischen Eingriff angepasst werden. Die volaren Portale ermöglichen eine verbesserte Behandlung dorsaler Pathologien, wie z. B. dorsale Randfrakturen des distalen Radius, dorsale rheumatoide Synovialproliferation und volare Segmentrisse der skapholunären und lunotriquetralen interossären Bänder.
Um das volare radiale (VR) Portal zu platzieren, wird eine Miniopen-Technik über dem Flexor carpi radialis auf der radialen Seite der volaren proximalen Handgelenksfalte verwendet. Eine anatomische Studie ergab, dass es eine sichere Zone gab, die die Breite des Flexor carpi radialis und mindestens 3 mm in alle Richtungen auf dieser Höhe vom palmaren Hautast des Nervus medianus (ulnar) und der Arteria radialis (radial) umfasste. Aufgrund dieser sicheren Zone kann ein 2 cm langer Querschnitt über der Sehne des M. flexor carpi radialis vorgenommen werden.
Der transversale Einschnitt sorgt für ein hervorragendes kosmetisches Ergebnis und minimiert gleichzeitig das Risiko für die volaren Strukturen. Die Sehnenscheide wird durchtrennt, die Arteria radialis wird radial zurückgezogen und der Flexor carpi radialis und der Nervus medianus werden ulnar zurückgezogen. Das Radiokarpalgelenk wird mit einer Spinalnadel identifiziert und das Portal mit einem stumpfen Instrument geöffnet. Dieses Portal dient zur Beurteilung der dorsalen Seite des Ligamentum interosseum scapholunatum und des Ligamentum radiocarpale dorsal.
Die Platzierung des volaren Ulnarportals erfolgt in Mini-Open-Technik. Ein 2 cm langer Längsschnitt wird mittig über der proximalen Handgelenksfalte entlang der ulnaren Kante der gemeinsamen Beuger angelegt. Anschließend wird der Abstand zwischen dem M. flexor carpi ulnaris und den gemeinsamen Beugesehnen verwendet. Die gemeinsamen Beuger werden radial zurückgezogen, und der Flexor carpi ulnaris und der Nervus ulnaris werden nach ulnar zurückgezogen.
Mit einer Spinalnadel wird der Gelenkspalt identifiziert und die Kapsel erneut stumpf geöffnet. Da es für das volare Ulnarportal keine wirklich sichere Zone gibt, ist eine sorgfältige Präparations- und Spreiztechnik erforderlich. Dieses Portal bietet Zugang zur Reposition einer distalen Radiusfraktur und einen Blick auf die dorsalen Gelenkflächen und dorsalen Bänder.
Das distale Radioulnargelenk (DRUJ) ist schwer zu untersuchen und eine Handgelenksarthroskopie wird in diesen Fällen nicht häufig eingesetzt. Die proximalen und distalen DRUJ-Portale werden nach ihrer Lage proximal bzw. distal des Ulnakopfes benannt. Die DRUJ-Portale werden radial vom EDC und ulnar vom ECU begrenzt. Der Zugang zum Gelenk erfolgt an der Basis des DRUJ, begrenzt durch Speiche und Elle.
Das proximale Portal wird in dieser Linie direkt proximal des DRUJ platziert. Der Unterarm wird supiniert, um die dorsale Kapsel zu entspannen, und das Arthroskop wird dann zwischen Radius und Ulna unterhalb des TFCC und proximal der Gelenkfläche eingeführt. Anschließend sind die radioulnaren Gelenkflächen sichtbar. Pronation und Supination vergrößern die verfügbare Oberfläche während der Untersuchung.
Das distale Portal ist nicht immer zugänglich. Mithilfe dieses Portals kann der Chirurg die distale Gelenkfläche der Ulna und die Unterseite des TFCC untersuchen. Das DRUJ-Portal verwendet einen Mini-Open-Ansatz. Es befindet sich direkt in der Nähe des TFCC und es muss darauf geachtet werden, unterhalb des TFCC zu bleiben, um eine Verletzung dieser Struktur zu verhindern. Es besteht ein gewisses Risiko für den Nervus interosseus posterior. Das Risiko für sensorische Nerven ist minimal, da der nächste Abstand 17,5 mm distal liegt.
Aufgrund des Fehlens wichtiger neurovaskulärer Strukturen wird bei der Handgelenksarthroskopie meist der Handgelenksrücken verwendet. Auf der Rückseite des Handgelenks befinden sich nur der tiefe Ast der Arteria radialis und die oberflächlichen dorsalen sensorischen Äste der N. cutaneus radialis, ulnaris und lateralis antebrachialis. Eine Verletzung dieser Strukturen kann zu Taubheitsgefühlen und im schlimmsten Fall zu einem schmerzhaften Neurom und einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom führen.
Bestimmte Portale weisen ein erhöhtes Risiko einer iatrogenen neurovaskulären Schädigung auf. Das größte Risiko für die Arteria radialis und die Äste des sensorischen Nervus radialis und ulnaris besteht bei den Portalen 1-2, 6R und 6-U. Die mittleren, 3-4, 4-5 und distalen radioulnaren Gelenkportale sind relativ sicher. Selbst in sicheren Portalen besteht ein Risiko, da abweichende sensorische Nervenäste gefährlich nahe beieinander liegen können. Dies erfordert in der Regel Längsschnitte, bei denen lediglich die Haut über eine Klinge gezogen und stumpf durch das Unterhautgewebe geführt wird. Beim Durchstechen der Kapsel sollte nur ein stumpfer Trokar verwendet werden. Diese Technik trägt dazu bei, Strukturen zwischen Dermis und Kapsel vor Verletzungen zu schützen.
Es wurde eine neuere Technik ausprobiert, bei der arthroskopische Eingriffe am Handgelenk ohne Spülung durchgeführt werden. Befürworter behaupten, dass die Arthroskopie ohne Wasser Vorteile bietet, darunter die Begrenzung des Sehverlusts und des Kompartmentsyndroms. Ein weiterer möglicher Vorteil ist die Möglichkeit, offene Eingriffe ohne Weichteilinfiltration durchzuführen. Die Forscher gehen auch davon aus, dass nach der Operation möglicherweise weniger Schmerzen und Schwellungen auftreten. Keine prospektiven Studien haben diese berichteten Vorteile bewertet, und diese Technik befindet sich noch in einem frühen Stadium.
