Dorsaler Zugang zum Handgelenk

Der dorsale Zugang zum Handgelenk bietet eine hervorragende Darstellung aller Strecksehnen, die über die dorsale Oberfläche des Handgelenks verlaufen. Er ermöglicht auch den Zugang zur dorsalen Seite des Handgelenks selbst, zur dorsalen Seite der Handwurzel und zur dorsalen Oberfläche der proximalen Enden der mittleren Mittelhandknochen.

Der dorsale Zugang zum Handgelenk kann unter anderem folgende Zwecke erfüllen:

1. Synovektomie und  Reparatur von Strecksehnen .
2. Handgelenksfusion.
3. Neurektomie des Nervus interosseus posterior (PIN).
4. Exzision des unteren Endes des Radius.
5. Proximale Karpektomie.
6. Kahnbeinfrakturen des proximalen Pols.
7. Offene Reposition und interne Fixierung der distalen Radiusfrakturen (verschobene intraartikuläre dorsale Lippenfrakturen).
8. Offene Reposition und interne Fixierung von Handwurzelfrakturen und -verrenkungen.

Position des Patienten

• Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf den Operationstisch.
• Pronieren Sie den Unterarm und legen Sie den Arm auf eine Armstütze.

Wahrzeichen und Einschnitte

• Sehenswürdigkeiten:
  1. Der Processus styloideus radii.
  2. Der Processus styloideus ulnaris.
• Einschnitt:
  • Machen Sie einen 8 cm langen Längsschnitt auf der Rückseite des Handgelenks und kreuzen Sie das Handgelenk in der Mitte zwischen dem radialen und ulnaren Styloideus.
  • Die Inzision beginnt 3 cm proximal des Handgelenks und endet etwa 5 cm distal davon. Bei Bedarf kann sie verlängert werden.

Da die Haut auf dem Handgelenksrücken biegsam und überflüssig ist, verursacht der Einschnitt keine Kontraktur des Handgelenks, obwohl er im rechten Winkel über eine große Hautfalte verläuft.

Internervöse Ebene

• Für den dorsalen Zugang zum Handgelenk gibt es keine echte internervöse Ebene, da sowohl der Musculus extensor carpi radialis longus als auch der Musculus extensor carpi radialis brevis vom Nervus radialis versorgt werden.
• Die Präparation erfolgt zwischen dem dritten und vierten  Streckkompartiment des Handgelenks .

Oberflächliche Dissektion

Schneiden Sie das Unterhautfettgewebe in einer Linie mit dem Hautschnitt ein, um das Retinaculum extensorum freizulegen, das die Sehnen in den sechs Kompartimenten auf der Rückseite des Handgelenks bedeckt .

Tiefe Dissektion

• Das Retinaculum extensorum über dem Extensor digitorum communis und dem Extensor indicis proprius (viertes Kompartiment) einschneiden.
• Mobilisieren Sie die Sehnen radial und ulnar, um den darunter liegenden Radius und die Gelenkkapsel freizulegen.
• Die Gelenkkapsel wird längs am dorsalen Radius und an der Handwurzel eingeschnitten.
• Setzen Sie die Dissektion unterhalb der Kapsel (dorsales Radiokarpalband) in Richtung der radialen und ulnaren Seite des Radius fort, um den gesamten distalen Radius und die Handwurzelknochen freizulegen.

Ansatzerweiterung

• Proximale Erweiterung:
  • Der dorsale Zugang zum Handgelenk kann nicht nach proximal verlängert werden, um den Rest des Radius freizulegen, da dabei keine internervöse Ebene genutzt wird.
  • Es kann jedoch verlängert werden, um die distale Hälfte des dorsalen Aspekts des Radius freizulegen, indem die Muskeln Abductor pollicis longus und Extensor pollicis brevis zurückgezogen werden, die das Operationsfeld schräg kreuzen.
• Distale Erweiterung:
  • Um die gesamte dorsale Oberfläche der Mittelhandknochen freizulegen, erweitern Sie den Einschnitt nach distal und ziehen Sie die Strecksehnen zurück (diese Art der Erweiterung wird in der Praxis selten verwendet).

Gefahren

Zu den Strukturen, die bei einem dorsalen Zugang zum Handgelenk gefährdet sind, gehören:

• Radialisnerv (oberflächlicher Radialisnerv):
  • Der oberflächliche Radialnerv tritt unterhalb der Brachioradialis-Sehne direkt über dem Handgelenk aus und verläuft dann zum Handrücken.
• Dorsale Hautäste:
  • Es wird sowohl vom Radialnerv als auch vom Ulnarnerv versorgt.
  • Liegt im Unterhautfettgewebe.
  • Eine Verletzung kann zu schmerzhaften Neuromen führen.
• Arteria radialis:
  • Die Arteria radialis verläuft seitlich über das Handgelenk.
  • Dies kann vermieden werden, indem die Dissektion unterhalb des Periosts durchgeführt wird.
• Interosseusbänder:
  • Verletzungen der Zwischenknochenbänder können die Handwurzel destabilisieren.
  • Dies kann durch das Hochziehen der Klappen vermieden werden.
• Devaskularisierung des Kahnbeins:
  • Dies kann vermieden werden, indem die Kapselbefestigung am dorsalen Kahnbeinkamm nicht gelöst wird.

Verweise

• Buch „Chirurgische Freilegungen in der Orthopädie“ – 4. Auflage
• Campbells Operative Orthopaedics Buch 12.