Retrograde Femurnagelung

Die retrograde Femurnagelung ist eine Fixierungsmethode für Frakturen des distalen Femurs und bietet eine alternative Methode zur antegraden Nagelung des Femurschafts.

Zu den Vorteilen der retrograden Nagelung gehören:

1. Vermeiden der Verwendung eines Frakturtisches und einer Traktion,
2. einfachere Patientenpositionierung und Nageleinbringung,
3. kürzere Operationszeiten mit weniger Blutverlust.
4. Die Eintrittsstelle ist aufgrund der geringeren Weichteildissektion leichter zugänglich, insbesondere bei großen Patienten.
5. Darüber hinaus kommt es zu keiner Muskeldissektion und zu einer geringeren Strahlenbelastung, insbesondere der Beckenorgane.

Indikationen für retrograde Femurnägel

Zu den Indikationen für die Durchführung einer retrograden Nagelung zur Behandlung von Femurschaftfrakturen gehören:

1. Multisystemverletzung
2. Femurschaftfrakturen
3. Weichteilverletzung der Hüfte
4. Trauma mit mehreren Extremitätenfrakturen
5. Krankhafte Fettleibigkeit
6. Schwangerschaft
7. Präferenz des Chirurgen.

See Also: Intramedullary Femoral Nailing

Schritte zur retrograden Femurnagelung

• Legen Sie den Patienten auf einen strahlendurchlässigen, flachen Operationstisch. Unter der ipsilateralen Hüfte kann ein kleines Polster positioniert werden, um eine Außenrotation des proximalen Femurs zu verhindern. Die chirurgische Vorbereitung und Abdeckung muss den Hüftgürtel und die untere Flanke umfassen.
• Positionieren Sie das Bein über einer sterilen Beule oder einem sterilen Dreieck. Es kann eine Tibiatraktion verwendet und am Traktionsbogenhalter befestigt werden.
• Machen Sie einen Einschnitt durch die laterale parapatellare, mediale parapatellare oder transpatellare Sehne, je nach Präferenz des Chirurgen. Das retropatellare Fettpolster muss eingeschnitten und eine Arthrotomie durchgeführt werden. Führen Sie einen 3,2-mm-Führungsdraht in die interkondyläre Kerbe ein. Positionieren Sie den Stift auf der anteroposterioren Bildgebung zentral im Markkanal. Bestätigen Sie seine Position und Flugbahn auf der seitlichen Bildgebung; Die Platzierung des Stifts sollte auf einer Linie mit dem Markkanal an der vorderen Ausdehnung der Blumensaat-Linie liegen.
• Den Führungsdraht in die distale Femurmetaphyse vorschieben. Platzieren Sie die Weichteilschutzhülle über dem Führungsdraht, um die Gelenkflächen und die Patellasehne zu schützen.
• Ähnlich wie bei der antegraden Technik kann ein „Waben“-Einsatz mit mehreren Stiften dabei helfen, die Platzierung der Führungsstifte zu perfektionieren. Wenn dies verwendet wird, entfernen Sie den Wabeneinsatz und platzieren Sie die kanülierte Eintrittsfräse über dem ersten Führungsdraht.
• Vorschieben in den Femur, bis sich die Reibahle im distalen Femur befindet. Dabei besonders darauf achten, dass die Weichteilschutzhülse an Ort und Stelle bleibt, um iatrogene intraartikuläre Verletzungen zu vermeiden. (Verwenden Sie für dieses Verfahren nicht den Kanal-Reibahlen- und Eintritts-Reibahlen-Anschluss.)
• Achten Sie insbesondere bei Frakturen der distalen Femurmetaphyse auf eine korrekte Flugbahn des Stifts im distalen Segment. Andernfalls können Fehlausrichtungen der Koronal- und Sagittalebene als Folge einer Nagel-Kanal-Fehlanpassung auftreten. Um die Ausrichtung aufrechtzuerhalten, können Blockierschrauben angezeigt sein.
• Entfernen Sie den Fräser und den Führungsdraht und führen Sie einen 3-mm-Führungsdraht mit Perlenspitze in das distale Fragment ein.
• Reponieren Sie die Fraktur und schieben Sie den Führungsdraht in das proximale Segment bis zur Höhe des Trochanter minus vor. Für Repositionsmanöver in Kombination mit axialer Traktion können ein kanüliertes Repositionsinstrument oder externe Geräte wie ein großer Distraktor verwendet werden. Entlang der hinteren Oberfläche des Oberschenkels können kleine Höcker oder Polster angebracht werden, wie durch Durchleuchtung bestimmt, um die Reduktion der Sagittalebene zu unterstützen.
• Bereiten Sie den Markraum vor, indem Sie kanülierte Fräser über den Führungsdraht einführen, deren Durchmesser 1,0 bis 1,5 mm größer ist als der des zu verwendenden Nagels.
• Überprüfen Sie die Position des Führungsdrahts erneut, um seine Position am Trochanter minus zu bestätigen.
• Üben Sie Zug auf das Bein aus, um die richtige Länge sicherzustellen. Messen Sie die entsprechende Länge des Nagels mit einem über dem Führungsdraht platzierten Lineal. Stellen Sie sicher, dass das Lineal versenkt ist. Dies lässt sich am einfachsten auf der lateralen Bildebene durchführen.
• Entfernen Sie das Eintrittsportal-Werkzeug und führen Sie den an der Zielführung befestigten Nagel ein, bis er auf der Höhe des Trochanter minus sitzt.
• Halten Sie die Spannung am Bein aufrecht, um eine Verkürzung zu vermeiden. Überprüfen Sie das seitliche Bild, um sicherzustellen, dass der Nagel richtig eingesetzt ist.
• Wenn der Nagel die richtige Höhe erreicht hat, entfernen Sie den Führungsdraht.
• Fahren Sie mit der distalen Verriegelung des Nagels mithilfe der Führung fort. Führen Sie die Bohrbüchse und den Trokar durch die Zielführung ein und vertiefen Sie die Haut. Machen Sie an der Stelle eine Stichwunde und vergrößern Sie das Loch durch stumpfe Präparation bis zum Knochen. Setzen Sie die Bohrführung wieder in den Knochen ein. Schieben Sie den Bohrer vor, bis die entfernte Kortikalis erreicht ist, und lesen Sie die Messung an den Bohrerkalibrierungen ab, um eine ungefähre Länge zu erhalten. Vervollständigen Sie die Penetration der Kortikalis.
• Setzen Sie die Schraube von Hand ein, bis sie vollständig sitzt.
• Überprüfen Sie die Länge und Position der Schrauben anhand der anteroposterioren und lateralen Bildgebung.
• Wiederholen Sie diesen Vorgang, bis die gewünschte Anzahl an Verriegelungsschrauben positioniert ist.
• Überprüfen Sie die Ausrichtung und Länge des Femurs erneut mit einer Bovie-Schnur vom vorderen oberen Beckenkamm, der Mitte des Femurkopfes, der Mitte des Knies und der Mitte des Schienbeindeckels. Überprüfen Sie die seitliche Reposition.
• Wenn die endgültige Reposition und Länge akzeptabel sind, gehen Sie zum proximalen Verriegelungsloch über, das in der anteroposterioren Ebene auf Höhe des Trochanter minus platziert werden sollte, um Nerven- und Gefäßverletzungen zu vermeiden. Identifizieren Sie das Loch mit der perfekten Kreistechnik.
• Lokalisieren Sie mit dem Bildverstärker die ineinandergreifenden Löcher proximal, da dies die Platzierung des Einschnitts erleichtert. Machen Sie einen Hautschnitt in Längsrichtung, durchtrennen Sie das Unterhautgewebe und die tiefe Faszie scharf und präparieren Sie stumpf bis zum Knochen. Vermeiden Sie Schäden an den Ästen des N. femoralis.
• Bohren Sie in den Femur, wenn die Position mit der perfekten Kreistechnik akzeptabel ist.
• Verwenden Sie zur Bestimmung der Schraubenlänge die gleiche Technik wie zuvor beschrieben.
• Setzen Sie die Verriegelungsschraube mit dem mitgelieferten Schraubendreher ein.
• Überprüfen Sie die Ausrichtung und Reposition noch einmal anhand mehrerer anteroposteriorer und lateraler Ansichten.
• Stellen Sie sich die Hüfte im Volldurchleuchtungsmodus mit Innen- und Außenrotation und Push-Pull vor, um auf eine okkulte Schenkelhalsfraktur zu prüfen.
• Verschließen Sie die Wunden wie gewohnt schichtweise und legen Sie einen Verband an.

Nachbehandlung

• Die postoperative retrograde Femurnagelrehabilitation hängt von der Stabilität der Fixierung und dem Frakturmuster ab und muss für jeden Patienten individuell angepasst werden.
• Alle Patienten erhalten zunächst eine Knie-Wegfahrsperre.
• Patienten mit stabiler Fixierung können in den ersten 24 bis 48 Stunden nach der Operation mit einem kontinuierlichen passiven Bewegungsprogramm begonnen werden.
• Frakturen mit weniger sicherer Fixierung erfordern möglicherweise eine Gelenkspange.
• Die anfängliche Belastung hängt von der Frakturstabilität nach der Fixierung ab.
• Patienten mit interkondylären Frakturen oder suprakondylären Frakturen benötigen eine geschützte Belastung, bis die radiologische Progression ein Fortschreiten der Belastung zulässt (normalerweise zwischen 10 und 12 Wochen).

Referenzen und mehr

1. Neubauer T, Ritter E, Potschka T, Karlbauer A, Wagner M. Retrograde Nagelung von Femurfrakturen. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2008 Jun;75(3):158-66. PMID: 18601812. Veröffentlicht
2. Campbels Buch „Operative Orthopädie“, 12. Auflage.
3. Sanders R, Koval KJ, DiPasquale T, Helfe DL, Frankle M. Retrograde aufgebohrte Femurnagelung. J Orthop Trauma. 28.08.2014 Ergänzung 8:S15-24. doi: 10.1097/01.bot.0000452786.80923.a7. PMID: 25046411. Veröffentlicht