Techniken der Schulterinjektion

Schulterinjektionen mit Kortikosteroiden und/oder Lidocain werden häufig im Rahmen der Behandlung von adhäsiver Kapsulitis, symptomatischer SLAP-Risse und Glenohumeralarthritis durchgeführt.

Bei Patienten mit Symptomen und Funktionseinschränkungen infolge einer Tendinopathie der Rotatorenmanschette, einer Sehnenentzündung des langen Bizepskopfes und einer Bursitis subdeltoideus, die nicht auf orale entzündungshemmende Medikamente und physikalische Therapie ansprechen, sind häufig subakromiale Injektionen indiziert.

Für die Aspiration und Injektion der Schulter wurden mehrere Ansätze beschrieben, wobei der anteriore und der posteriore Zugang am häufigsten verwendet werden.

Absolute und relative Kontraindikationen für die Gelenkinjektion

Absolute Kontraindikationen:

1. Lokale Cellulitis.
2. Septische Arthritis (Schulteraspiration zur Diagnose ist angezeigt).
3. Akuter Bruch.
4. Bakteriämie.
5. Gelenkprothese.
6. Vorgeschichte einer Allergie oder Anaphylaxie gegen injizierbare Arzneimittel oder deren Bestandteile.

Relative Kontraindikationen

1. Minimale Linderung nach zwei vorherigen Kortikosteroid-Injektionen.
2. zugrunde liegende Koagulopathie.
3. Antikoagulationstherapie.
4. Hinweise auf Osteoporose im umgebenden Gelenk.
5. Anatomisch unzugängliche Gelenke.
6. Unkontrollierter Diabetes mellitus.

Posteriorer Zugang

Der Patient wird in eine sitzende Position gebracht, wobei die betroffene obere Extremität bequem seitlich auf der Armlehne des Stuhls ruht und sich die Schulter in einer nach innen gedrehten Position befindet.

Untersuchen Sie den posterolateralen Teil der Schulter auf Anzeichen einer darüber liegenden Zellulitis (vermeiden Sie es, die Nadel durch einen Bereich mit potenzieller Infektion zu stechen).

Ertasten Sie die hinteren und seitlichen Ränder des Akromionfortsatzes, lokalisieren Sie dessen posterolateralste Seite und ertasten Sie den Processus coracoideus anterior.

Lokalisieren Sie die posterolaterale weiche Stelle zwischen dem Humeruskopf und dem Glenoid, etwa zwei Fingerbreit distal und einen Fingerbreit medial der posterolateralen Ecke des Akromions (die Lage des Humeruskopfes relativ zum Glenoid kann durch Drehung des Oberarms beurteilt werden). Markieren Sie diese Stelle als Ausgangspunkt für die Aspiration/Injektion. Derselbe Ausgangspunkt wurde sowohl für die glenohumerale als auch für die subakromiale Injektion verwendet.

Bereiten Sie die Haut in dieser Region mit Alkohol und Povidon-Jod vor.

Zur Schulteraspiration:

• Verwenden Sie eine 18–20-Gauge-Nadel, die an der Spritze geeigneter Größe befestigt ist (normalerweise wird eine 10–20-ml-Spritze verwendet).
• Sofern verfügbar, kann ein Assistent den Bereich kurz vor dem Einführen der Nadel mit Ethylchloridspray besprühen, um eine oberflächliche Analgesie zu erreichen.
• Die Nadel sollte nach vorne in Richtung des Processus coracoideus gerichtet sein und dabei langsam vordringen und leicht nach medial zielen. Jeder Kontakt mit dem darunter liegenden Knochen des Humeruskopfes sollte ein vorsichtiges Zurückziehen und Umlenken der Nadel weiter nach medial und etwas weiter nach oben veranlassen.
• Sobald die Nadel in den intraartikulären Raum eingeführt ist, beginnen Sie mit dem Absaugen.
• Bei Bedarf können zusätzliche Spritzen zum Absaugen verwendet werden, indem der Luer-Lock von der Nadel getrennt wird. Zur Stabilisierung der Nadel kann ein Hämostat verwendet werden, wobei darauf zu achten ist, dass sich ihre intraartikuläre Position nicht verändert.
• Sobald die Aspiration abgeschlossen ist, kann eine neue sterile Nadel an der Spritze angebracht werden, um die erhaltene Flüssigkeit zur späteren Analyse in Kulturröhrchen und Blutröhrchen zu verteilen (ein Assistent kann bei diesem Schritt hilfreich sein, um die Aufrechterhaltung der Sterilität sicherzustellen).

Zur Schulter-/subakromialen Injektion:

• Mit dem gleichen Ansatz kann das vorbereitete Medikament injiziert werden, sobald sich die Nadel im intraartikulären Raum befindet.
• Bei der Injektion von Medikamenten in den subakromialen Raum wird derselbe Ausgangspunkt verwendet, wobei die Nadel in einem Winkel von 10 bis 15° nach oben gerichtet wird, um knapp distal der Unterseite des Akromionfortsatzes zu enden.
• Sobald Sie sich im subakromialen Raum befinden, aspirieren Sie zuerst, um sicherzustellen, dass die Nadelspitze nicht intravaskulär ist, und folgen Sie dann der vorbereiteten Lidocain-/Steroid-Injektionsschulter.
• Nach der Aspiration und/oder Injektion wird die Nadel aus dem Knie entfernt. Die vorbereitete Haut wird mit einem Alkoholtupfer gereinigt, mit einem Mulltupfer getrocknet und ein Pflaster aufgetragen.

Vorderer Zugang

Der Patient wird in die Sitzposition gebracht, wobei die betroffene obere Extremität bequem seitlich auf der Armlehne des Stuhls ruht und die Schulter sich in einer neutralen oder leicht nach außen gedrehten Position (ca. 15 bis 20°) befindet.

Untersuchen Sie den vorderen Teil der Schulter auf Anzeichen einer darüber liegenden Zellulitis (vermeiden Sie es, die Nadel durch einen Bereich mit potenzieller Infektion zu stechen).

Palpieren Sie den Processus coracoideus und den Humeruskopf (eine Drehung der oberen Extremität kann dabei helfen, den Humeruskopf relativ zum Glenoid zu lokalisieren).

Markieren Sie den Startpunkt für die Aspiration/Injektion direkt medial des Humeruskopfes, 5 bis 10 mm lateral der Spitze des Processus coracoideus.

Bereiten Sie die Haut in dieser Region mit Alkohol und Povidon-Jod vor.

Zur Schulteraspiration:

• Verwenden Sie eine 20- oder 21-Gauge-Nadel, die an der Spritze geeigneter Größe befestigt ist (normalerweise wird eine 10–20-ml-Spritze verwendet).
• Sofern verfügbar, kann ein Assistent den Bereich kurz vor dem Einführen der Nadel mit Ethylchloridspray besprühen, um eine oberflächliche Analgesie zu erreichen.
• Die Nadel sollte nach hinten gerichtet sein und leicht seitlich und leicht nach oben zielen, um das Gelenk im Bereich des Rotatorenintervalls zu durchdringen. Jeder Kontakt mit dem darunterliegenden Knochen des Humeruskopfes sollte zu einem vorsichtigen Zurückziehen und Umlenken der Nadel weiter nach medial und etwas weiter oben führen; Kontakt mit dem Knochen des Glenoids sollte zu einer weiteren Umlenkung nach lateral führen.
• Sobald Sie sich im intraartikulären Raum befinden, beginnen Sie mit dem Absaugen.
• Bei Bedarf können zusätzliche Spritzen zum Absaugen verwendet werden, indem der Luer-Lock von der Nadel getrennt wird. Zur Stabilisierung der Nadel kann ein Hämostat verwendet werden, wobei darauf zu achten ist, dass sich ihre intraartikuläre Position nicht verändert.
• Sobald die Aspiration abgeschlossen ist, kann eine neue sterile Nadel an der Spritze angebracht werden, um die erhaltene Flüssigkeit zur späteren Analyse in Kulturröhrchen und Blutröhrchen zu verteilen (ein Assistent kann bei diesem Schritt hilfreich sein, um die Aufrechterhaltung der Sterilität sicherzustellen).

Für Schulterinjektionen:

• Mit dem gleichen Ansatz kann das vorbereitete Medikament injiziert werden, sobald sich die Nadel im intraartikulären Raum befindet.
• Bei der Injektion von Medikamenten in den subakromialen Raum wird derselbe Ausgangspunkt verwendet, wobei die Nadel in einem Winkel von 10 bis 15° nach oben gerichtet wird, um knapp distal der Unterseite des Akromionfortsatzes zu enden.

Seitlicher Ansatz

Der Patient sitzt mit hängendem Arm, um den Humerus vom Akromion abzulenken und die seitliche Kante des Akromions zu identifizieren. Führen Sie die Nadel in der Mitte des Schulterdachs ein und neigen Sie sie leicht nach oben bis zur vollen Länge unter dem Schulterdach. Ziehen Sie die Nadel leicht heraus und injizieren Sie gleichzeitig überall dort, wo kein Widerstand spürbar ist, einen Bolus.

Referenzen

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4. Orthopädische Eingriffe in der Notaufnahme: Ein illustrativer Leitfaden für das House Officer-Buch von Eric J. Strauss und Kenneth A. Egol.