Die proximale Karpektomie (PRC) ist eine zuverlässige Alternative zur Arthrodese bei der Behandlung von Handgelenksarthrose. PRC ist ein bewegungserhaltendes Wiederherstellungsverfahren, bei dem das Kahnbein, das Mondbein und das Triquetrum entfernt werden und das komplexe Gelenk des Handgelenks in ein einfaches Scharnier umgewandelt wird.
Das Verfahren stieß auf erhebliche Kritik im Hinblick auf eine Veränderung der normalen Anatomie des Handgelenks, eine Beeinträchtigung von Kraft und Bewegung, eine falsche Umverteilung der Gelenkbelastung, eine nachfolgende Radiocapitatum-Arthritis und ein unvorhersehbares Ergebnis.
Umgekehrt haben viele Forscher eine zufriedenstellende Bewegungserhaltung, eine erhaltene Griffkraft, Schmerzlinderung und Patientenzufriedenheit dokumentiert. Mehrere mittel- und langfristige Folgestudien haben gezeigt, dass die Proximal Row Carpektomie ein zuverlässiges Verfahren ist, dessen Ergebnisse mit denen anderer rekonstruktiver und rettender Verfahren des Handgelenks vergleichbar sind.
Das Handgelenk ermöglicht komplizierte Interaktionen zwischen einer Reihe anatomischer Strukturen, die jeweils eine Rolle für die Stabilität und Beweglichkeit des Radiokarpals spielen. Eine Vielzahl von Faktoren tragen zum genauen Mechanismus der Handgelenksfunktion bei, und eine traumatische Störung eines Glieds in der anatomischen Kette verändert die Handwurzelmechanik und führt zu einer vorhersehbaren und fortschreitenden Degeneration des Gelenks.
Die Pathologie des Kahnbeins ist oft in erster Linie für die Entwicklung einer Handgelenksarthritis verantwortlich. Mit abnehmender Gelenkkontaktfläche wird die Lastverteilung unregelmäßiger und es kommt zu Scherkräften.
Die proximale Reihe der Handwurzelknochen fungiert als interkaliertes Segment zwischen dem distalen Radius und der distalen Handwurzelreihe. Eine Unterbrechung des interkarpalen Bandes in der proximalen Reihe führt zu einer Instabilität des Handgelenks. Verletzungen des Ligamentum interosseum skapholunum und des äußeren Bandkomplexes ermöglichen eine Ausdehnung des Mondbeins, was zu einer Instabilität des dorsalen interkalierten Segments führt.
Die daraus resultierende Palmarflexion des Kahnbeins verändert die Lastverteilung über das Radioskaphoidgelenk, erhöht den Kontaktdruck und führt schließlich zu degenerativen Veränderungen. Das daraus resultierende sequenzielle Fortschreiten der Arthritis wird als skapholunärer fortgeschrittener Kollaps (SLAC) des Handgelenks bezeichnet.
Beim SLAC-Handgelenk im Stadium I handelt es sich um eine Degeneration zwischen dem distalen Pol des Skaphoids und dem Radius styloideus. Im Stadium II umfasst die Gelenkdegeneration den proximalen Pol des Kahnbeins und die gesamte Fossa scaphoidalis. Im dritten Stadium wandert das Capitatum nach proximal zwischen Os scaphoideum und Os lunatum, und die Artikulation des Os capitolutum degeneriert. Eine andere Form der Kahnbeinpathologie, die mit Handgelenksarthritis einhergeht, ist diejenige, die aus einer Pseudarthrose oder Fehlheilung nach einer Kahnbeinfraktur resultiert. Auch dieser arthritische Zustand folgt einem vorhersehbaren Verlaufsmuster, das als fortgeschrittener Kollaps der Skaphoidpseudarthrose (SNAC) bekannt ist.
Zu den Indikationen für die Karpektomie der proximalen Reihe gehören:
Die relativen Kontraindikationen für die Karpektomie der proximalen Reihe sind:
Die Karpektomie der proximalen Reihe kann mit offener Technik oder arthroskopischer Technik durchgeführt werden:
Der Patient wird in Rückenlage gelagert, wobei die betroffene obere Extremität auf einem strahlendurchlässigen Handtisch liegt. Die Operationszeit beträgt in der Regel weniger als 2 Stunden und eine Regionalanästhesie oder Vollnarkose ist für diesen Eingriff ausreichend. Ein gut gepolstertes Tourniquet wird um den Oberarm gelegt und das Handgelenk mit 10 bis 15 Pfund an einem Zugturm aufgehängt. Das Tourniquet ist aufgeblasen, eine zusätzliche Entblutung ist jedoch nicht erforderlich. Nachdem die Distraktion eingeführt wurde, wird die dorsale Seite des Handgelenks nach Orientierungspunkten abgetastet und die Portale erstellt. Das 3-4-Portal wird routinemäßig als primäres Anzeigeportal verwendet.
Zur Durchführung einer arthroskopischen Karpektomie der proximalen Reihe sind folgende Instrumente erforderlich:
Das 2,7-mm-Arthroskop wird eingeführt, nachdem das Radiokarpalgelenk mit Kochsalzlösung insuffliert wurde. Ein 6-R-Ausflussportal wird unter direkter Visualisierung am Prästyloid-Recessus erstellt. Mit einer mechanischen Pumpe werden ein konstanter intraartikulärer Druck und Fluss aufrechterhalten. Das Gelenk wird routinemäßig untersucht, wobei besonderes Augenmerk auf die Fossa lunatum des distalen Radius gelegt wird. Die volaren extrinsischen Bänder werden während des gesamten Eingriffs identifiziert und erhalten – insbesondere das Radioskaphokapitat, da es eine wesentliche Rolle bei der Stabilisierung des neuen Gelenks und der Verhinderung einer volaren Luxation und ulnaren Translokation der distalen Handwurzelreihe spielt. Die ulnaren extrinsischen Bänder und der dreieckige Faserknorpelkomplex werden identifiziert, wenn das Arthroskop nach ulnar gerichtet wird.
Um die Integrität der proximalen Oberfläche des Kopfes zu beurteilen, wird das Mittelhandgelenk sichtbar gemacht. Wenn die Qualität dieser Knorpeloberfläche fraglich ist, gehen wir zu einem alternativen Verfahren über (z. B. Vier-Ecken-Fusion, kapitolunatale Arthrodese, Karpektomie der proximalen Reihe mit Zwischenarthroplastik oder Handgelenksarthrodese). Die Visualisierung des Mittelkarpalgelenks erfolgt durch die Einrichtung eines radialen Mittelkarpalportals. Dieser Ort wird bestimmt, indem ca. 1 cm distal des 3-4-Portals gemessen wird.
Nachdem der Chirurg mit dem Zustand der Knorpeloberflächen der proximalen Schädelgrube und der Mondgrube zufrieden ist, besteht der erste Schritt bei der Durchführung der Proximalreihe-Karpektomie darin, die skapholunären und lunatotriquetralen Bänder mit einem Shaver oder einer Hochfrequenzsonde zu entfernen. Dieser Schritt wird über das 4-5-Portal oder das 6-R-Portal oder beide ausgeführt. Anschließend erfolgt die Entfernung des Mondkernkerns mit einer Bohrmaschine. Es wird darauf geachtet, die proximale Schädelgrube oder die Fossa lunatum nicht zu beschädigen, was dadurch erreicht wird, dass ein Eierschalenrand des Mondbeins zurückbleibt. Dieser Rest des Mondbeins wird dann mit einem Hypophysen-Rongeur unter direkter Sicht oder Bildverstärkung morcellisiert.
Der nächste Schritt ist die Fragmentierung des Skaphoids und des Triquetrums mit einem Osteotom und einer Bohrmaschine unter Bildverstärkung und die schrittweise Entfernung der Fragmente mit einem Hypophysen-Rongeur, während durch das 3-4- oder 4-5-Portal gearbeitet wird. Der Chirurg kann eine einfache Entfernung und einen besseren Schutz des Gelenkknorpels gewährleisten, indem er diese Handwurzelknochen zunächst herausbohrt und fragmentiert.
Nachdem die gesamte proximale Handwurzelreihe entfernt wurde, wird das Handgelenk unter Bildverstärkerkontrolle untersucht. Besonderes Augenmerk wird auf den Bereich des Radiusstyloids gelegt, um sicherzustellen, dass es nicht zu einer Kollision mit dem Trapez kommt. Einige Chirurgen empfehlen eine moderate Styloidektomie. Obwohl wir diesen Teil des Eingriffs nur selten durchführen, ist er mit Hilfe des Bildverstärkers recht einfach durchzuführen.
Wenn der Chirurg es wünscht, kann eine posteriore interossäre Neurektomie durch einen separaten 1,5 cm langen Einschnitt direkt auf der ulnaren Seite des Tuberculum Lister durchgeführt werden. Das vierte Streckkompartiment wird auf seiner radialen Seite geöffnet und mit einer bipolaren Elektrokauterisation wird 1 cm des Nervs reseziert. Das vierte Fach wird mit resorbierbarem Nahtmaterial repariert und alle Wunden werden mit einem 4-0-Nylon-Monofilamentnahtmaterial verschlossen.
Zunächst wird den Patienten eine kurze Arm-Gipsschiene angelegt. Zwischen 7 und 10 Tagen nach der Operation werden die Portalnähte entfernt und die Ruhigstellung mit einer thermoplastischen Kurzarmschiene für weitere 3 Wochen fortgesetzt. Nach 4 Wochen wird die Schiene entfernt und mit sanften Bewegungsübungen begonnen. Mit der Kräftigung wird ca. 8 Wochen nach der Operation begonnen.
Die arthroskopische Karpektomie der proximalen Reihe birgt mehrere potenzielle Komplikationen, darunter:
Die Karpektomie der proximalen Reihe wird wie folgt durchgeführt:
Machen Sie einen Querschnitt auf dem Handgelenksrücken, 5 bis 10 mm distal des Radiokarpalgelenks und von der dorsalen Seite des Ulnarstyloids bis zum Radiusstyloid. Vertiefen Sie den Einschnitt bis zum Retinaculum extensorum und bewahren Sie dabei die sensorischen Äste des Radius und des Retinaculum Ulnarnerven . Die oberflächlichen Venen abbinden und durchtrennen.
Teilen Sie das Retinaculum in Längsrichtung auf der radialen und der ulnaren Seite der Sehnen des Extensor Digitorum Communis. Vermeiden Sie eine Beschädigung der Sehne des Musculus extensor pollicis longus, wenn diese diagonal durch die Wunde verläuft.
Legen Sie den Rücken der proximalen Handwurzelknochenreihe durch zwei Längsschnitte in der Kapsel frei – einen im Abstand zwischen den Sehnen des M. extensor digitorum communis und dem M. extensor carpi ulnaris und einen zwischen der Sehne des M. extensor carpi radialis brevis und dem M. extensor digitorum communis.
Wenn die kapituläre Gelenkfläche eine Erosion aufweist, bilden Sie einen Kapsellappen von distal nach unten, indem Sie die parallelen Kapselschnitte mit einem Querschnitt proximal in der Nähe des Rückens der distalen radialen Gelenkfläche verbinden. (Da die Sehne des M. extensor pollicis longus diesen Bereich diagonal durchquert, kann sie je nach Bedarf medial oder lateral zurückgezogen werden.)
Legen Sie das Lunatum frei, indem Sie die Handgelenkskapsel unter die Sehne des Extensor Digitorum Communis heben. Führen Sie einen Gewindestift in das Mondbein ein, üben Sie durch den Stift Zug auf den Knochen aus und schneiden Sie den Knochen heraus, indem Sie seine Kapselansätze mit einer scharfen, spitzen Schere durchtrennen. Hilfreich ist auch eine kleine, abgewinkelte Gaumenspalte. Fragmentieren Sie das Mondbein vorsichtig mit einem kleinen Knochenschneider, Osteotom oder einer Säge, um die Entfernung zu erleichtern.
Den Stift in das Triquetrum einführen und auf ähnliche Weise herausschneiden. (Das Mondbein und das Triquetrum werden zuerst herausgeschnitten, um mehr Platz für die schwierigere Entfernung des Kahnbeins zu schaffen.)
Durch den radialeren der beiden Einschnitte in der Kapsel schneiden Sie zuerst das ulnare Fragment des Skaphoids auf die gerade beschriebene Weise heraus und dann das radiale Fragment. Präparieren Sie jedoch nahe an diesem Fragment, um eine Verletzung der Arteria radialis zu vermeiden.
Richten Sie das Capitatum an der Fossa lunatum aus. Verwenden Sie bei Bedarf einen Steinmann-Nagel, um das Kapitatum zu stabilisieren. Wenn das palmare Radiocapitatumband erhalten bleibt, kann dies unnötig sein. Stellen Sie bei Bedarf eine Blutstillung her oder entleeren Sie die Wunde und verschließen Sie die Wunde schichtweise. Legen Sie eine Zuckerzangenschiene an, wobei Hand und Handgelenk in einer funktionellen Position sind.
Das Handgelenk wird in leichter Streckung und mit der Hand in Funktionsstellung in einer Zuckerzangenschiene aus Gips für 2 bis 3 Wochen ruhiggestellt. Wenn ein Steinmann-Nagel verwendet wurde, wird dieser nach etwa 4 Wochen entfernt. Die aktive Bewegung der Finger wird kurz nach der Operation gefördert und während der gesamten Rekonvaleszenz fortgesetzt. Wenn die Weichteile verheilt sind, wird die aktive Bewegung des Handgelenks schrittweise gesteigert. Aktive Übungen zur Griffstärkung sind von größter Bedeutung.
