MPFL-Rekonstruktion

Die MPFL-Rekonstruktion ist ein Verfahren, das bei Patellainstabilität eingesetzt wird, um die laterale Patellabeweglichkeit wieder in einen normalen Bereich zu bringen.

Das mediale patellofemorale Band (MPFL) ist die primäre Bandhemmung gegen laterale Patellaverschiebung, wobei das MPFL Berichten zufolge zwischen 50 % und 60 % des medialen Weichteilwiderstands gegen laterale Patellaluxation bereitstellt. Folglich führt eine Patellaluxation häufig zu einer Verletzung der medialen Netzhautbänder, einschließlich des MPFL-Bandes, was zu einer erhöhten lateralen Patellamobilität führt. Die Kompetenz des MPFL ist notwendig und ausreichend, um die laterale Patellamobilität wieder in einen normalen Bereich zu bringen; Folglich sollte die chirurgische Behandlung auf die Wiederherstellung eines funktionsfähigen MPFL abzielen.

Indikationen zur MPFL-Rekonstruktion

Eine nichtoperative Behandlung ist typischerweise bei akuten, erstmaligen Luxationen ohne damit verbundene osteochondrale Fraktur oder lockere Körper indiziert. Eine chirurgische Behandlung ist für Folgendes angezeigt:

• Rezidivierende Patellainstabilität (mindestens 2 dokumentierte Instabilitätsereignisse) und eine bestätigende körperliche Untersuchung, die eine übermäßige laterale Patellalaxität zeigt: Bei diesen wiederkehrenden Dislokatoren ist die MPFL-Rekonstruktion das aktuelle Verfahren der Wahl.
• Osteochondrale Fraktur oder ein loser Knochen, der potenziell reparierbar ist oder mechanische Symptome verursacht: Bei der Fragmentreparatur müssen die Größe und Lage des Spenderfragments sowie das Vorhandensein von ausreichend subchondralem Knochen berücksichtigt werden. Bei Vorliegen einer chirurgisch behandelten osteochondralen Verletzung kann eine begleitende MPFL-Rekonstruktion durchgeführt werden.
• Kleinere, isolierte Knorpelverletzungen: Bei mechanischen Symptomen kann eine Operation angezeigt sein. Liegen keine mechanischen Symptome vor, ist eine nichtoperative Behandlung sinnvoll.

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MPFL-Rekonstruktionsverfahren

Wichtige Überlegungen zur Bildgebung für die präoperative Planung

Patellahöhe

• Die bevorzugte Messmethode ist die von Caton und Deschamps (d. h. das Verhältnis zwischen dem Abstand von der Unterkante der Patellagelenkfläche zur Oberkante des Tibiaplateaus und der Länge der Patellagelenkfläche).
• Ein Verhältnis von 1,2 oder mehr weist auf eine Patella alta hin, die den Patienten für eine Patellainstabilität prädisponiert, da die Patella beim Beugen des Knies erst spät in die Trochlea eingreift.
• Wenn eine Patella alta vorhanden ist, sollte als zusätzliches Verfahren eine Osteotomie und Distalisation des Tuberculum tibialis in Betracht gezogen werden.

Abstand zwischen Tuberculum tibialis und Trochlearinne (TT-TG).

• Der TT-TG-Offset ist der transversale Abstand zwischen der Tuberositas tibialis anterior und der Mitte der Trochlearinne.
• Die Entfernung kann mit axialer CT oder MRT gemessen werden, obwohl einige argumentieren, dass diese Bildgebungsmodalitäten nicht austauschbar sind, da berichtet wurde, dass die MRT den TT-TG-Offset im Vergleich zur CT unterschätzt.
• Wenn der seitliche Versatz 20 mm oder mehr beträgt, kann die Medialisierung des Tuberculum tibiae als zusätzliches Verfahren zur Behandlung der patellofemoralen Instabilität in Betracht gezogen werden.

Troched-Morphologie

• Wichtiger Gesichtspunkt, da schwere Fälle von Trochlea-Dysplasie den langfristigen Erfolg der MPFL-Reparatur gefährden können.
• Kann auf einer echten seitlichen Röntgenaufnahme beurteilt werden (die hinteren Ränder beider Femurkondylen liegen streng übereinander)
• Ein Kreuzungszeichen tritt auf, wenn der Boden der Trochlea den vorderen Rand beider Femurkondylen überschreitet, was auf eine Trochleadysplasie hinweist.
• Es hat sich gezeigt, dass eine positive Trochleaprominenz (d. h. der sagittale Abstand zwischen der Trochlearinne und der vorderen Femurkortikalis) von mehr als 3 mm in der Seitenansicht gut mit einer Trochleadysplasie korreliert.
• Es hat sich gezeigt, dass die axiale MRT bei der Beurteilung der Trochleadysplasie die Anatomie der Trochleafurche genauer klassifizieren kann (im Vergleich zu axialen Röntgenaufnahmen oder CT).

Ausrüstung

Für die von den Autoren bevorzugte Methode der MPFL-Rekonstruktion wird zusätzlich zu den Standard-Weichteilretraktoren die folgende Ausrüstung empfohlen:

1. Kniearthroskopieausrüstung, wenn vor der MPFL-Rekonstruktion eine Kniearthroskopie durchgeführt werden soll
2. Weichteil-Sehnenstripper für die Entnahme von Semitendinosus-Transplantaten (die Autoren bevorzugen einen geschlossenen Sehnenstripper)
3. 4,5-mm-Bohrer mit Führung zum Bohren von Tunneln in der Patella für jedes Ende des Semitendinosus-Sehnentransplantats
4. Kleine gebogene Kürette, um die Patellatunnel von Ablagerungen für die Transplantatpassage zu befreien
5. 18-Gauge-Stahldraht, der so geformt werden soll, dass er das Nahtmaterial durch die Patellatunnel zieht. Zu den alternativen Optionen gehören kommerziell hergestellte gebogene Nahtführungsgeräte.
6. Glatter Führungsdrahtstift mit 2,4 mm Durchmesser (Beath-Pin-Äquivalent) und ggf. mit Öse für Nahtmaterial. Dieser Stift wird verwendet, um in die Mitte des MPFL-Fußabdrucks des Femurs zu bohren und die Reibahle für die Erstellung des MPFL-Femurtunnels zu führen. Wenn der Stift zu lang ist, kann dies die Durchleuchtung zur Bestätigung der anatomischen Positionierung des Stifts im MPFL-Ursprung beeinträchtigen.
7. Durchleuchtung zur Überprüfung der Position des Führungsstifts im femoralen Fußabdruck der MPFL. Die Autoren bevorzugen die Verwendung eines Mini-C-Arm-Äquivalents.
8. Kanülierte Bohrer mit verschiedenen Durchmessern von 5 bis 8 mm zum Bohren des Femurtunnels
9. Interferenzschrauben zur Fixierung von Transplantaten im Femurtunnel. Typischerweise gibt es Schrauben mit Längen von 20 bis 25 mm und Durchmessern von 5 bis 8 mm.
10. Resorbierbares Nahtmaterial Nr. 0 oder Nr. 1
11. #5 geflochtenes Polyethylen-Nahtmaterial
12. Nr. 2 nicht resorbierbares Nahtmaterial.

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Positionierung und Portale

Der Patient liegt auf dem Rücken. Unter der Hüfte kann eine kleine Erhebung angebracht werden, um eine Außenrotation zu verhindern. Unter dem Knie kann auch eine sterile Beule platziert werden, um eine leichte Beugung aufrechtzuerhalten. Wenn vor der MPFL-Rekonstruktion eine Kniearthroskopie durchgeführt wird, wird empfohlen, dies bei flachem Bett durchzuführen, damit das Knie über die Bettkante gebeugt werden kann, anstatt das Fußende des Bettes zur Kniebeugung herunterzulassen.

Eine Arthroskopie kann durchgeführt werden, um Gelenkknorpelläsionen zu diagnostizieren oder zu behandeln und eine vorbestehende schwere Arthritis auszuschließen, wenn Zweifel an der Knorpelgesundheit des Patellofemoralgelenks bestehen. Bei Bedarf kann eine Durchleuchtung von der ipsilateralen Seite des Bettes durchgeführt werden, um eine seitliche Ansicht des distalen Femurs zu erhalten und die anatomische Platzierung des Führungsstifts im femoralen MPFL-Fußabdruck zu bestätigen.

Beschreibung des Verfahrens

Untersuchung unter Narkose

Führen Sie eine Untersuchung unter Narkose durch, um eine übermäßige seitliche Patellabeweglichkeit zu bestätigen. Eine erhöhte Laxität wird durch eine seitliche Translation von mehr als 10 mm und das Fehlen eines Endpunkts bei einer Kniebeugung von 30 Grad angezeigt.

Ernte und Vorbereitung des Semitendinosus-Sehnentransplantats

• Die Sartorialfaszie wird durch einen 2 bis 3 cm langen Hautschnitt freigelegt, der 2 cm medial und distal des medialen Randes des Tuberculum tibiae erfolgt.
• Die Sartorialfaszie wird entlang der tastbaren Gracilis-Sehne eingeschnitten.: Vermeiden Sie einen zu tiefen Einschnitt, um eine Verletzung des darunter liegenden oberflächlichen medialen Seitenbandes zu vermeiden.
• Identifizieren und isolieren Sie die Gracilis-Sehne (proximal) und die Semitendinosus-Sehne (distal) von ihrer tiefen Seite (dh aus der Schleimbeutelschicht).
• Üben Sie Spannung auf den Semitendinosus aus, während Sie ihn mit einer Gewebeschere von der Unterschenkelfaszie an der posteromedialen Ecke lösen.
• Platzieren Sie Haltenähte des resorbierbaren Nahtmaterials Nr. 0 oder Nr. 1 auf einer konischen Nadel und durchtrennen Sie dann die Sehne vom Tibiaansatz.
• Sobald alle Sehnenstreifen befreit sind, wird die Semitendinosussehne mit einem geschlossenen (bevorzugt) oder offenen Sehnenstripper entnommen.
• An beiden freien Enden werden mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial Nr. 2 Baseballstiche angebracht, damit das Transplantat später durch die beiden Patellatunnel gelangt.
• Das Transplantat wird auf dem Hintertisch vorbereitet, indem zunächst das Transplantat auf 240 mm dimensioniert und dann in zwei Hälften gefaltet wird, sodass ein doppeltes Transplantat von 120 mm übrig bleibt. Es wird empfohlen, die verdoppelte Transplantatlänge auf mindestens 120 mm zu bemessen, um eine ausreichende Transplantatlänge zu gewährleisten.
• Ein Polyethylenfaden Nr. 5 wird durch die Schlaufe gelegt, um das doppelte Transplantat in den blinden Femurtunnel zu ziehen.
• Ein 25 mm langer Baseballstich mit resorbierbarem Nahtmaterial Nr. 0 oder Nr. 1 wird in das geschlungene Ende des Transplantats eingebracht, um die beiden Transplantatstränge zusammenzunähen, die sich im Femurtunnel befinden.

Platzierung des Patellatunnels

• An der Verbindung des medialen und mittleren Drittels der Patella (in einer Linie mit dem medialen Rand der Patellasehne am distalen Patellapol) wird ein Längsschnitt über die Länge der Patella vorgenommen.
• Die medialen 8 bis 10 mm der Patella werden durch subperiostale Präparation mit einem Skalpell Nr. 15 freigelegt.
• Die Dissektion erstreckt sich medial und dorsal um die Patella herum durch die Schichten 1 (longitudinales Retinaculum) und 2 (natives MPFL) und endet, nachdem die Querfasern des nativen MPFL durchtrennt wurden. Die Kapsel (Schicht 3) bleibt intakt.
• Auf der medialen Seite des oberen Pols der Patella neben dem Gelenkrand wird ein 4,5-mm-Bohrloch angebracht.
  • Ein entsprechendes Bohrloch wird auf der Vorderseite der Patella ca. 8 mm vom medialen Rand entfernt angebracht. (Dieser Punkt entspricht der lateralen Kante der ursprünglichen Netzhautdissektion.)
  • Die beiden Bohrlöcher werden mit einer gebogenen Kürette verbunden.
• Ein zweites 4,5-mm-Bohrloch wird auf der medialen Seite der Patella an einer Stelle angebracht, die zwei Drittel der Patellalänge beträgt.
  • Ein entsprechendes Bohrloch wird auf der Vorderseite der Patella etwa 8 mm vom medialen Rand entfernt angebracht und die beiden Löcher werden mit einer gebogenen Kürette verbunden.
• Wenn das Semitendinosus-Transplantat einen Durchmesser von mehr als 4,5 mm hat, werden die Bohrlöcher leicht vergrößert, um den Transplantatdurchgang zu erleichtern.
• Es ist wichtig, den distalen Patellatunnel nicht distal zum natürlichen Ansatz des MPFL zu platzieren, um eine Einschränkung des distalen Pols der Patella zu vermeiden.

Platzierung des Femurtunnels und Überprüfung der Isometrie

• Ein Hautschnitt wird unmittelbar vor der tastbaren Kante vorgenommen, die den medialen Femurepikondylus und den Adduktorentuberkel verbindet.
  • Das Knie wird leicht gebeugt, um die Palpation dieser Orientierungsmarke zu erleichtern (durch die Beugung werden die hinteren Oberschenkelmuskeln nach hinten vom medialen Epicondylus weg bewegt).
  • Wenn die Orientierungspunkte schwer zu ertasten sind, wird ein kleiner Hautschnitt vorgenommen und durch die Wunde hindurch abgetastet, um den Kamm zu identifizieren.
• Das Transplantat kann zwischen Schicht 1 und 2 oder zwischen Schicht 2 und 3 (Gelenkkapsel) platziert werden (dh es kann oberflächlich oder tief zum nativen MPFL liegen).
  • Die Platzierung des Transplantats zwischen den Schichten 2 und 3 wird bevorzugt, da eine blinde Dissektion oberflächlich zum nativen MPFL das Einführen des Vastus medialis obliquus in den vorderen Teil des MPFL stören kann; Darüber hinaus kann durch die Platzierung des Transplantats tief in der nativen MPFL diese beim Wundverschluss am Transplantat repariert werden.
  • Das Transplantat sollte nicht tief in der Kapsel platziert werden, da es extraartikulär bleiben sollte, um einen Abrieb des Transplantats zu vermeiden und eine vollständige Heilung zu ermöglichen.
• Mit einer langen, gebogenen Klemme wird der ausgewählte Abstand (vorzugsweise zwischen Schicht 2 und 3) vom Patellaschnitt anterior bis zum medialen Femurepikondylus posterior entwickelt.
• Während die Spitze der Klemme über dem Kamm zwischen dem medialen Epikondylus und dem Tuberculum adductorius liegt, werden die Schichten 1 und 2 mit einer Klinge Nr. 15 eingeschnitten.
• Die Spitze eines Beath-Pins wird an einer Stelle etwa 9 mm proximal und 5 mm posterior des medialen Epikondylus platziert; Der Stift wird dann zur lateralen Seite des Femurs geführt. Die Genauigkeit der Pin-Platzierung sollte durch seitliche Durchleuchtungsaufnahmen bestätigt werden, wobei die ideale Tunnelposition etwa 1 mm vor der Verlängerungslinie des hinteren Kortex, 2,5 mm distal zum hinteren Ursprung des medialen Femurkondylus und proximal zur Höhe des hinteren Punktes der Blumensaat-Linie auf einem seitlichen Röntgenbild liegt, wobei beide hinteren Kondylen in derselben Ebene projiziert werden.
• Eine Schlaufe aus geflochtenem Polyethylen-Nahtmaterial Nr. 5 wird um den Beath-Stift herum, durch den präparierten Netzhauttunnel und dann durch einen der Patellatunnel geführt.
• Das Knie wird durch den ROM geführt, um die Isometrie zu bewerten, während das Nahtmaterial an der vorderen Seite des Patellatunnels gehalten wird, um Längenänderungen des Nahtmaterials während des ROM zu beurteilen.
  • Wenn es in der Flexion zu einer Verlängerung kommt, wird ein zweiter Beath-Pin weiter distal in Richtung des medialen Epicondylus platziert. Der erste Stift bleibt an Ort und Stelle, um die Neupositionierung beim Bohren des zweiten Beath-Stifts zu erleichtern. Die Schlaufe des Nahtmaterials Nr. 5 wird um den zweiten Beath-Stift geführt und das Knie erneut durch den ROM geführt. Wenn die Isometrie akzeptabel ist, wird der erste Beath-Stift entfernt.
  • Tritt eine Verlängerung in Extension auf, wird ein zweiter Beath-Pin weiter proximal zum Tuberculum adductorius platziert. Der erste Stift bleibt an Ort und Stelle, um die Neupositionierung beim Bohren des zweiten Beath-Stifts zu erleichtern. Die Schlaufe des Nahtmaterials Nr. 5 wird um den zweiten Beath-Stift geführt und das Knie erneut durch den ROM geführt. Wenn die Isometrie akzeptabel ist, wird der erste Beath-Stift entfernt.
• Sobald die Stelle des Femurstifts akzeptiert ist, wird ein blinder Tunnel in der Größe des verdoppelten Transplantats in den Femur gebohrt. Bei einem Semitendinosus-Transplantat hat dieser normalerweise einen Durchmesser von 6 bis 7 mm.
• Der Femur wird bis zu einer Tiefe von mindestens 20 mm, vorzugsweise 25 mm, aufgebohrt.

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Transplantatpassage und -fixierung

• Der durch die Schlaufe des Transplantats gelegte Faden Nr. 5 wird durch den Beath-Stift geführt, und der Stift wird dann aus der lateralen Femurkortikalis herausgeschoben, um das Transplantat in den Femurtunnel zu führen.
• Eine zuverlässige Fixierung am Femur kann mit einer 20–25 mm Interferenzschraube erreicht werden.
• Die geschlungene Isometrienaht kann, wenn sie im Netzhauttunnel belassen wird, verwendet werden, um die freien Enden des Transplantats durch den zuvor geschaffenen Netzhautraum zu führen.
• Die freien Transplantatarme werden einzeln mit einem doppelten 18-Gauge-Edelstahldraht oder einem gebogenen Nahtführungsinstrument durch ihre jeweiligen Patellatunnel geführt.
• Die Transplantatarme dringen in den medialen Rand der Patella ein und treten nach vorne aus, um zur Nahtfixierung übereinander gelegt zu werden.
• Die freien Transplantatarme werden nach hinten gefaltet und knapp medial der Patella mit 2 Matratzennähten in Form einer 8 aus nicht resorbierbarem Nahtmaterial Nr. 2 auf einer konischen Nadel zusammengenäht.
• Nach dem Setzen der ersten Naht wird die Beweglichkeit der Patella überprüft. Es sollte ein guter Endpunkt oder Checkrein vorhanden sein, bei dem das Knie vollständig gestreckt und bei 30 Grad Beugung, vollem Kniespielraum und 7 bis 9 mm seitlicher Patellaverschiebung aus der Mittelposition bei 30 Grad Beugung ist.
• Überschüssiges Transplantat wird scharf entfernt.
• Das native MPFL wird mit dem Transplantat vernäht und dann wird das Retinakulum über dem Transplantat verschlossen.
• Die Wunden werden auf übliche Weise verschlossen.

Postoperatives Protokoll

Für die Wiederherstellung nach einer MPFL-Operation sollten diese Protokolle nach der MPFL-Rekonstruktion befolgt werden:

• Unmittelbar postoperativ ist eine Belastung im tolerierten Zustand in einer Drop-Lock- oder Kniestreckerorthese erlaubt.
• Passive ROM- und Widerstandsübungen mit geschlossener Kette werden so schnell wie möglich begonnen, um die Kontrolle über ROM und Quadrizeps wiederherzustellen. Der Erhalt der Bewegung ist nach einer MPFL-Operation von entscheidender Bedeutung.
• Die Stützung kann während des Gehens bis zu 6 Wochen lang fortgesetzt werden, um Stürzen vorzubeugen, bis die Kontrolle über den Quadrizeps wiederhergestellt ist. Die Umfangsmessung des Quadrizeps 10 cm über dem oberen Pol der Patella kann bei der Beurteilung der Wiederherstellung des Quadrizeps hilfreich sein.
• Den Patienten ist die Rückkehr zu stressigen Aktivitäten, einschließlich Sport, gestattet, wenn sie die volle Bewegungsfreiheit erreicht haben und mindestens 80 % ihrer Quadrizepskraft im Vergleich zur nicht verletzten Extremität wiedererlangt haben.
• Wenn innerhalb von 6 postoperativen Wochen nicht mindestens 90 Grad Flexion erreicht werden, muss die Intensität des Therapieprogramms erhöht werden. Eine Manipulation unter Narkose kann zwischen 9 und 12 Wochen nach der Operation erforderlich sein, wenn die Steifheit nicht durch alleinige Therapie behoben werden kann.

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