Intramedulläre Femurnagelung

Die intramedulläre Femurnagelung ist heute der Goldstandard für die Behandlung von Femurschaftfrakturen.

Ein Marknagel ist ein Metallstab, der in die Markhöhle eines Knochens und über die Fraktur eingeführt wird, um dem gebrochenen Knochen eine solide Stütze zu bieten.

Zu den Vorteilen der intramedullären Femurnagelung gehören:

1. Kurzer Krankenhausaufenthalt,
2. Schnelle Heilung der Fraktur
3. Frühe funktionelle Nutzung der Extremität.

Verfahren zur intramedullären Femurnagelung

Positionierung und Vorbereitung

• Entscheiden Sie sich auf der Grundlage der präoperativen Schablone und des Operationsplans für einen strahlendurchlässigen Tisch mit flacher Tischplatte oder einen Frakturtisch und die Patientenposition. Wir bevorzugen die Verwendung eines Frakturtisches.
• Wir haben die Seiten- und Rückenlage ausgiebig genutzt, und jede hat ihre jeweiligen Indikationen. Die Rückenlage ist universeller. Es erleichtert dem Anästhesisten den Zugang, insbesondere bei schwerverletzten Patienten. Auch die OP- und OP-Schwestern sowie die Röntgentechniker fühlen sich in dieser Position mit dem Patienten wohler. Es ist am nützlichsten bei bilateralen Femurfrakturen, Frakturen des distalen Drittels des Femurs und Femurfrakturen mit kontralateralen Azetabulumfrakturen.
• Liegt der Patient auf dem Rücken, adduzieren Sie den Rumpf und die betroffene Extremität. Beugen Sie die betroffene Hüfte um 15 bis 30 Grad.
• Üben Sie Zugkraft über einen Skelettstift oder mit einem gut gepolsterten Traktionsstiefel auf den Fuß aus. Es wird ein gut gepolsterter Dammpfosten positioniert und die unverletzte Extremität in einen gut gepolsterten Traktionsstiefel gesteckt. Die Beine sind in einer Scherenkonfiguration positioniert.
• Schätzen Sie die korrekte Rotationsausrichtung in Bezug auf die normale Anteversion der Hüfte, wie mit dem Bildverstärker bestimmt.
• Drehen Sie den Fuß und das distale Fragment des Femurs so, dass sie dem proximalen Fragment entsprechen, indem Sie den Bild-C-Bogen beobachten.
• Befindet sich der Patient mit der Dammstütze in Seitendekubituslage, stellen Sie sicher, dass der Großteil des Rumpfgewichts auf dem Trochanterrest der nicht betroffenen Hüfte lastet.
• Platzieren Sie die gebrochene Seite in einer Hüftbeugung von 15 bis 30 Grad. Die normale Seite befindet sich in neutraler bis leichter Hüftstreckung.
• Bereiten Sie den Patienten auf die übliche Weise vor. Das Gesäß und die seitlichen Oberschenkel bis zur Kniekehlenfalte drapieren. Decken Sie den Bildverstärkerarm mit einem sterilen Isoliertuch ab.

Vorbereitung des Femurs:

• Machen Sie einen kurzen schrägen Hautschnitt, beginnend 2 bis 3 cm von der proximalen Spitze des Trochanter major entfernt, und setzen Sie ihn proximal und medial fort.
• Die Faszie des Musculus gluteus maximus entlang ihrer Fasern einschneiden.
• Identifizieren Sie die subfasziale Ebene des Gluteus maximus und palpieren Sie die Fossa piriformis oder das Trochanterportal.
• Den Führungsdraht mit Gewindespitze ungefähr auf die Höhe der Fossa piriformis vorschieben.
• Stellen Sie den Trochanterbereich dar, um die Position des Führungsdrahts anzupassen.
• Überprüfen Sie die Stiftposition mit anteroposteriorer und lateraler Bildgebung.
• Drehen Sie den Fuß und das distale Fragment des Femurs so, dass sie dem proximalen Fragment entsprechen, indem Sie den Bild-C-Bogen beobachten.

Vorbereitung des proximalen Eintrittsportals:

• Entfernen Sie den Wabeneinsatz und lassen Sie den Führungsdraht und das Eintrittsportal-Werkzeug in der Wunde.
• Platzieren Sie die Eintritts-Reibahlen-Baugruppe im Eintrittsportal-Werkzeug und über dem Führungsdraht.
• Bohren Sie die Baugruppe in den Femur, bis sie auf dem Eintrittsportal-Werkzeug aufliegt.
• Überprüfen Sie die Position der Reibahle während des Einsetzens anhand der anteroposterioren und lateralen Bildgebung.
• Entfernen Sie die Eintrittsfräse und den Führungsdraht und lassen Sie das Eintrittsportalrohr und die Kanalfräse an Ort und Stelle.

Reposition und Einführung des Führungsdrahtes:

• Platzieren Sie das Repositionswerkzeug, bestehend aus Reduzierstück und T-Griff, in der Kanalfräse und dem Verbindungsstück im Femur.
• Schieben Sie das Repositionswerkzeug zur Frakturstelle vor und verwenden Sie das Werkzeug, um das proximale Fragment zu manipulieren und das distale Fragment mit der Werkzeugspitze in Eingriff zu bringen.
• Wenn das distale Fragment erreicht und eingerastet ist, schieben Sie den 3,0-mm-Führungsdraht mit Kugelspitze über die Fraktur vor.
• Bestätigen Sie die Reposition und Position des Führungsdrahts mit anteroposterioren und lateralen Bildern auf mehreren Ebenen.

Kanalvorbereitung:

• Entfernen Sie das Reduzierstück und bohren Sie den Kanal nacheinander in Abständen von 0,5 mm auf, bis ein mäßiges „Rattern“ auftritt oder bis das Aufbohren den ausgewählten Nageldurchmesser um 1,0 bis 1,5 mm überschreitet.
• Bestätigen Sie die richtige Nagellänge, indem Sie den Führungsdraht an der gewünschten distalen Position positionieren.
• Führen Sie das Lineal über den Führungsdraht und platzieren Sie es auf Höhe des Femuransatzes.
• Überprüfen Sie dies anhand des anteroposterioren Bildes. Lesen Sie den Messwert am Messgerät ab.

Nageleinfügung:

• Befestigen Sie die Bohrführungsbaugruppe am ausgewählten Nagel.
• Entfernen Sie das Eintrittsportalrohr und die Kanalfräse und lassen Sie den Führungsdraht an Ort und Stelle.
• Platzieren Sie den Nagel im Femur und schieben Sie ihn manuell vor.
• Bei erheblichem Widerstand den Nagel entfernen und den Kanal um 0,5 mm aufbohren.
• Setzen Sie den Nagel vollständig ein, wie durch die multiplanare Bildverstärkung bestätigt.

Ineinandergreifen des Nagels:

• Für die proximale und distale Verriegelung verwenden Sie die 5-mm-Verriegelungsschrauben.
• Setzen Sie die goldene Bohrhülse in die proximale Führung ein und vertiefen Sie die Haut.
• Machen Sie an dieser Stelle eine Stichwunde und verteilen Sie das Gewebe bis zum Knochen.
• Setzen Sie die goldene Bohrhülse mit dem silbernen Innenliner ein und gehen Sie mit dem langen Pilotbohrer bis zur inneren Kortikalis vor, aber nicht durch diese hindurch.
• Messen Sie die Länge des kalibrierten Bohrers an der Oberseite der Silberführung. Dann dringen Sie in den fernen Kortex ein. Entfernen Sie den Bohrer und die Silberhülse.
• Setzen Sie die Schraube der richtigen Länge ein und schieben Sie sie manuell vor, bis sie fest sitzt.
• Überprüfen Sie die Position anhand einer anteroposterioren Aufnahme.

Freihandtechnik für das distale Targeting:

• Platzieren Sie den Bildverstärker in seitlicher Position und scannen Sie die distale Femurmetaphyse.
• Wenn die Löcher vollständig kreisförmig sind, machen Sie einen Längsstichschnitt durch die Haut, das Unterhautgewebe und das Iliotibialband mittig über dem ineinandergreifenden Loch im Nagel.
• Platzieren Sie einen Bohrer mit Trokarspitze über dem Schraubenloch und nehmen Sie die entsprechenden Einstellungen vor, bis die Spitze mittig über dem gewünschten Loch ist.
• Durchdringen Sie den lateralen Kortex. Entfernen Sie den Bohrer vom Schraubendreher und vergewissern Sie sich auf dem seitlichen Bild, dass der Bohrer im Verriegelungsloch platziert ist.
• Setzen Sie die Schraube der richtigen Länge von Hand ein und bestätigen Sie so den Kauf.
• Wiederholen Sie diesen Vorgang, wenn weitere distale Verriegelungsschrauben gewünscht sind.

Endgültige Bewertung:

• Bevor Sie den Operationssaal verlassen, beurteilen Sie den Schenkelhals und bestätigen Sie die Längen- und Rotationsverkürzungen.
• Bewerten Sie die Oberschenkelkompartimente und untersuchen Sie die Bänder des ipsilateralen Knies.
• Machen Sie eine postoperative Röntgenaufnahme des anteroposterioren Beckens mit Innenrotation beider Hüften, um nach okkulten Schenkelhalsfrakturen zu suchen.

See Also: Patellar Fractures | Broken Kneecap

Nachbehandlung

Die Belastung hängt von der Stabilität der Frakturfixierung ab. Eine Belastung bis zur Toleranz ist unabhängig von der Nagelgröße sofort zulässig, wenn ein zufriedenstellender kortikaler Kontakt erreicht wird. In dem seltenen Fall, dass ein Jugendnagel bei einem Erwachsenen verwendet wird, sollte mit der geschützten Belastung begonnen werden, bis eine frühe röntgenologische Heilung festgestellt wird. Bei Trümmerverletzungen ist ein Aufsetzen oder eine Teilbelastung zulässig. Die Bewegungsfreiheit von Hüfte und Knie wird gefördert

Vor der Entlassung aus dem Krankenhaus wird mit Übungen zum Setzen des Quadrizeps und Anheben des gestreckten Beins begonnen. Nach der Wundheilung wird mit Übungen zur Hüftabduktion begonnen. Die Belastung nimmt mit zunehmender Kallusbildung zu

In den ersten 6 Wochen werden Gehhilfen wie Krücken oder eine Gehhilfe verwendet. Während dieser Zeit werden Hüft- und Kniebewegungen sowie Kräftigungsübungen empfohlen

Im Rahmen der Krafterholung und des Heilungsfortschritts im Röntgenbild ist das Gehen ohne fremde Hilfe gestattet.

Referenzen und mehr

1. Rudloff MI, Smith WR. Intramedulläre Nagelung des Femurs: aktuelle Konzepte zum Aufbohren Zeitschrift für orthopädisches Trauma  2009;23(5 Suppl):S12†7. [PUBMED: 19390369] [ PubMed ]
2. Winquist RA, Hansen ST Jr, Clawson DK. Geschlossene intramedulläre Nagelung von Femurfrakturen. Ein Bericht über fünfhundertzwanzig Fälle Journal of Bone & Joint Surgery – American Volume  1984;66(4):529†39. [PUBMED: 6707031] [ PubMed ]
3. Xiong R, Mai QG, Yang CL, Ye SX, Zhang X, Fan SC. Intramedulläre Nagelung bei Femurschaftfrakturen bei Erwachsenen. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 2;2018(2):CD010524. doi: 10.1002/14651858.CD010524.pub2. PMCID: PMC6491114. [ PubMed ]