Die arthroskopische Knie-Synovektomie ist eine sichere und wirksame Methode und bietet gegenüber offenen chirurgischen Techniken erhebliche potenzielle Vorteile, darunter:
Der größte arthroskopische Nachteil der Knie-Synovektomie besteht darin, dass die Operation möglicherweise technisch anspruchsvoller ist und bei einigen diffusen und bösartigen Erkrankungen kontraindiziert ist.
Das Kniegelenk verfügt im Vergleich zu allen anderen Gelenken über die größte und ausgedehnteste Synovialmembran. Daher können pathologische Zustände, die die Synovia des Knies betreffen, symptomatisch und schwächend sein. Gutartige und bösartige Prozesse können die Synovialmembran betreffen.
Bei intraartikulären bösartigen Erkrankungen (z. B. Synovialsarkom) erfolgt die Behandlung häufig in einer radikalen Entfernung mit Chemotherapie und/oder Bestrahlung.
Mangelnde Erfahrung/Kompetenz des Chirurgen: Die Durchführung einer gründlichen Synovektomie erfordert hervorragende technische Fähigkeiten und Kenntnisse in der Arthroskopie. Eine unzureichende/unvollständige Leistung kann zu lokalen Rezidiven und/oder schlechten Ergebnissen führen. Daher wird eine arthroskopische Synovektomie nicht empfohlen, wenn der Chirurg sich nicht sicher ist, ob er eine vollständige und adäquate arthroskopische Synovektomie durchführen kann. In diesem Fall sollte ein herkömmlicher offener Ansatz gewählt oder der Patient an einen erfahrenen Arthroskopiker überwiesen werden.
Schwere arthritische Veränderungen/Deformitäten/Kontrakturen: Zu diesen Erkrankungen können fortgeschrittene Arthrose, rheumatoide Arthritis, seronegative Arthritis und Hämophilie gehören. In solchen Fällen ist die Knieendoprothetik die definitive Behandlungsmethode der Wahl.
Der Patient wird in Rückenlage auf den Operationstisch gelegt. Es wird bevorzugt, dass das zu operierende Bein in einer Oberschenkelhaltevorrichtung 4 Fingerbreit über der oberen Patella platziert wird, so dass das Bein beim Absenken des Fußendes des Bettes frei vom Ende des Tisches herabhängen kann. Dies ermöglicht eine tiefe Beugung und Varus-/Valgusbelastung des Knies ohne Beeinträchtigung der Portalposition. Das Brunnenbein wird in einen Brunnenbeinhalter eingesetzt.
Alternativ kann die arthroskopische Synovektomie in Rückenlage durchgeführt werden, wobei das Knie über die Seite des Tisches gegen einen Seitenpfosten gebeugt ist und das gesunde Bein in Rückenlage auf dem abgeflachten Operationstisch liegt. Anschließend wird die zu operierende Extremität in üblicher steriler Technik vorbereitet und abgedeckt.
Die richtige Platzierung des Portals ist für jeden arthroskopischen Eingriff von entscheidender Bedeutung. Eine unsachgemäße Platzierung des Portals kann aufgrund der Schwierigkeit des Eingriffs zu einer iatrogenen Verletzung des Knies sowie zu einer unzureichenden Synovektomie führen. Es ist oft hilfreich, die Anatomie vor der Gewinnung der Portale zu zeichnen.
Eine vollständige arthroskopische Synovektomie des Knies kann durch die Verwendung einer Kombination von 6 Portalen durchgeführt werden: anterolateral, anteromedial, lateral suprapatellar, medial suprapatellar, posterolateral und posteromedial.
Nachdem die anterolateralen und anteromedialen Portale eingerichtet sind, wird eine standardmäßige diagnostische Arthroskopie durchgeführt, bei der die suprapatellare Tasche, die medialen und lateralen Rinnen, die Trochlearinne, die Unterseite der Patella, die medialen und lateralen Kompartimente, einschließlich der Mensci, der interkondylären Kerbe und der Kreuzbänder, sichtbar gemacht und untersucht werden. Alle gleichzeitig auftretenden intraartikulären Pathologien, die während der diagnostischen Arthroskopie beobachtet werden, wie z. B. Meniskus- oder Knorpelverletzungen, können während des gesamten Eingriffs behandelt werden. In Fällen, in denen eine pathologische Probe erforderlich ist, kann dann ein arthroskopischer Beißer durch das anteromediale Portal verwendet werden, um eine Synovialgewebeprobe aus einem Bereich mit signifikanter Pathologie zu entnehmen. Alternativ kann eine arthroskopische Falle in den Saugschlauch des Shavers eingesetzt werden, um erhebliche Mengen an reseziertem Synovium zu erhalten.
Während die Kamera in die suprapatellare Tasche blickt, werden die lateralen suprapatellaren und medialen suprapatellaren Portale unter direkter Sicht etwa 1 cm oberhalb und 1 cm lateral (bei lateralem Suprapatellar) bzw. medial (bei medialem Suprapatellar) der Ecke der Patella festgelegt. Die 5,5- oder 4,5-mm-Synovektomieklinge mit vollem Radius kann durch diese Portale verwendet werden, um die Synovia in der suprapatellaren Tasche und den oberen lateralen und medialen Rinnen zu resezieren und Zugang zu jedem Teil eines hypertrophen vorderen Fettpolsters zu erhalten. Eine Synovialresektion ist ausreichend, wenn die direkt darunter liegende glänzende Kapselschicht sichtbar ist. Die unteren Abschnitte der lateralen und medialen Rinnen können für die Resektion zugänglich gemacht werden, indem man die Kamera abwechselnd durch die lateralen und medialen suprapatellaren Portale führt und die Shaver durch die anterolateralen und anteromedialen Portale verwendet. Anschließend kann eine Synovektomie im vorderen Kompartiment und in der interkondylären Kerbe durch Triangulation von Arthroskop und Shaver durch die anteromedialen und anterolateralen Portale erreicht werden. Durch diese beiden Portale können auch die unteren lateralen und medialen Rinnen sichtbar gemacht und reseziert werden.
Für eine sichere Arthroskopie des hinteren Knies besteht zwischen dem hinteren Kreuzband und dem Kniekehlen-Nervenbündel eine Sicherheitszone von 15 bis 28 mm. Wenn man das Knie in einem Winkel von 70 bis 90 Grad gebeugt hält, erhält man einen besseren Zugang zum hinteren Kompartiment, da die interkondyläre Kerbe erweitert wird und das neurovaskuläre Bündel weiter nach hinten fällt. Anschließend wird ein 70-Grad-Arthroskop zur Visualisierung des hinteren Kompartiments verwendet. Darüber hinaus ermöglicht dies ein Absinken des hinteren Gefäß-Nerven-Bündels nach hinten.
Ein modifiziertes Gillquist-Manöver wird mit dem Arthroskop durch das anterolaterale Portal durchgeführt und unter dem hinteren Kreuzband vorgeschoben, um unter direkter Visualisierung ein posteromediales Portal einzurichten. Die Palpation des posteromedialen Knies wird unter Visualisierung durchgeführt, um die Platzierung des Portals besser zu lokalisieren. Zu diesem Zeitpunkt wird eine Spinalnadel in die posteromediale Ecke des Kniegelenks eingeführt und zielt nach vorne. Auch das Dimmen der Decken- und Raumbeleuchtung sowie die Durchleuchtung mittels Arthroskopie können bei der Einführung der Spinalnadel hilfreich sein.
Anschließend wird das posteromediale Portal angelegt und über dieses Portal eine stumpfe Kanüle eingeführt. Die Kanüle wird am besten über einen Wechselstab eingeführt, um eine einfachere und genauere Platzierung der Kanüle zu ermöglichen. Beim Einführen eines Instruments in das Gelenk an dieser Stelle ist Vorsicht geboten, wobei der Schwerpunkt darauf liegt, leicht nach vorne zu zielen, um eine iatrogene Verletzung des hinteren Gefäß-Nerven-Bündels zu vermeiden. Das posteromediale Portal wird typischerweise 16 bis 35 mm von der Vena saphena entfernt platziert.
Anschließend wird durch dieses Portal eine arthroskopische Synovektomie des posteromedialen Knies mit einem 4,5-mm-Shaver systematisch von der Peripherie zur Mitte durchgeführt. Während dieses Teils des Eingriffs muss auf den Sog geachtet werden, um zu vermeiden, dass die hintere Kapsel in den Shaver gezogen wird und dadurch das Risiko einer versehentlichen iatrogenen Verletzung lebenswichtiger hinterer Strukturen besteht.
Schließlich wird dann auf ähnliche Weise auf den lateralen Teil des hinteren Kompartiments zugegriffen, indem das Arthroskop auf das anteromediale Portal umgestellt wird. Wenn Sie das Knie um 90 Grad beugen, kann der Nervus peroneus communis weiter nach hinten hinter die Sehne des Bizeps femoris fallen. Eine Spinalnadel wird vor der Sehne des Bizeps femoris, 1 cm oberhalb der Gelenklinie und 1 cm hinter dem Femurkondylus eingeführt. Das posterolaterale Portal wird angelegt und dann wie das posteromediale Portal kanüliert. Das posterolaterale Portal wird typischerweise 40 bis 52 mm vom Nervus peroneus entfernt platziert. Anschließend wird die Synovektomie des posterolateralen Knies ähnlich wie auf der posteromedialen Seite systematisch durchgeführt.
Abhängig vom Ausmaß der durchgeführten arthroskopischen Synovektomie kann eine Drainage gelegt und vor der Entfernung mindestens einen Tag lang überwacht werden, um eine postoperative Hämarthrose zu reduzieren. Dies ist jedoch möglicherweise nicht erforderlich, wenn die Blutung bei Abschluss des Falles nicht signifikant ist. Am Knie wird ein Kompressionsverband angelegt. Die Patienten können mit Krücken teilweise belastet werden und werden in der Regel noch am selben Tag oder am ersten postoperativen Tag entlassen.
Eine Kryotherapie mit Eisbeuteln kann die postoperative Linderung von Schmerzen und Schwellungen unterstützen. Es sollten orale Schmerzmittel verschrieben werden und die Physiotherapie sollte frühzeitig beginnen, um eine schnelle Wiederherstellung des normalen Gangs, des Bewegungsspielraums und der normalen Kraft sicherzustellen.
Den Patienten sollten schriftliche Anweisungen für zu Hause gegeben werden, damit sie sofort mit der postoperativen Heimtherapie beginnen können, wobei der Schwerpunkt auf der aktiven Bewegungs- und Quadrizepsstärkung liegt. Obwohl dies nicht kritisch ist, ist der Einsatz einer kontinuierlichen passiven Bewegungsmaschine zur Erleichterung früher Bewegungen sinnvoll. Die Mehrzahl der Patienten erreicht in der vierten postoperativen Woche ein nahezu normales Aktivitätsniveau.
Die Komplikationen einer arthroskopischen Synovektomie ähneln denen jedes arthroskopischen Eingriffs, einschließlich Anästhesieproblemen, Infektionen, Blutungen, tiefer Venenthrombose, Arthrofibrose und iatrogener Schädigung des Gelenkknorpels oder neurovaskulärer Strukturen.
Während des Eingriffs muss darauf geachtet werden, das Arthroskop oder die Instrumente zu manövrieren, um einen übermäßigen Druck auf den Gelenkknorpel zu vermeiden und die Instrumente von gefährdeten hinteren Strukturen fernzuhalten, wenn die posterolateralen und posteromedialen Portale verwendet werden, nämlich das neurovaskuläre Bündel, die Vena saphena und der Nervus saphena sowie der Nervus peroneus communis.
Zu den weiteren Komplikationen, die bei der arthroskopischen Synovektomie spezifisch sind, gehören Hämarthrose, die zu Schmerzen und Steifheit führt, postoperative Arthrofibrose, die eine Manipulation oder arthroskopische Lyse von Adhäsionen erfordert, reflektorische Sympathikusdystrophie oder eine unvollständige Resektion, die zu einem Wiederauftreten oder Fortbestehen der Synovialpathologie führt und dadurch einen zusätzlichen chirurgischen Eingriff erfordert.
