Die hohe Tibia-Osteotomie (HTO) zur Behandlung von Varusgonarthrose, isoliert auf das mediale Kompartiment des Knies, wurde erstmals 1958 von Jackson et al. beschrieben1 und von Coventry populär gemacht. Die valgusproduzierende HTO bei Gonarthrose des medialen Gelenks hat sich von einem lateral schließenden Keil zu einem medial öffnenden Keil entwickelt, und beide Techniken gelten als gelenkerhaltende Alternativen zur unikompartimentellen und totalen Knieendoprothetik, insbesondere bei jüngeren Patienten.
Valgusproduzierende Osteotomien zur Entlastung des medialen Kompartiments werden typischerweise mit einer HTO (medialer Öffnungskeil oder lateraler Schließkeil) durchgeführt, wohingegen varuserzeugende Osteotomien zur Entlastung des lateralen Kompartiments mit einer distalen Femurosteotomie (DFO) (medialer Öffnungskeil oder lateraler Schließkeil) oder einer hohen Tibiaosteotomie mit lateralem Öffnungskeil durchgeführt werden HTO.
Osteotomien können auch zur Behandlung von Bandinstabilitäten bei Fehlstellungen eingesetzt werden. Eine Neuausrichtung der Koronalebene kann zum Schutz von Bandrekonstruktionen eingesetzt werden. Darüber hinaus kann eine Änderung der Tibianeigung in der Sagittalebene durchgeführt werden, um eine Insuffizienz des hinteren (PCL) oder vorderen Kreuzbandes (ACL) zu behandeln. Korrekturen der Tibianeigung können mit einer direkten anterioren Keilosteotomie oder durch eine mediale oder laterale biplanare Keilosteotomie (zur Korrektur der koronalen und sagittalen Ausrichtung) durchgeführt werden.
Der Patient sollte in Rückenlage auf einem strahlendurchlässigen Operationstisch gelagert werden. Zur intraoperativen Blutstillung wird ein Tourniquet am Oberschenkel angelegt. Für eine optimale Positionierung bei der Durchleuchtung kann während der Osteotomie ein steriles Positionierungsbündel unter Knie und Bein gelegt werden. Das gleiche sterile Positionierungsbündel kann unter der Ferse platziert werden, um vor der Fixierung eine Kniestreckung zu erreichen. Wenn eine Kniearthroskopie indiziert ist, kann eine Arthroskopie-Aufstellung problemlos zur Osteotomie-Aufstellung hinzugefügt werden.
Die hohe Tibia-Osteotomie beginnt mit einem gut durchdachten präoperativen Plan, einschließlich der Berechnung der gewünschten Korrektur in der koronalen und sagittalen Ebene, wie bereits erwähnt.
Der chirurgische Ansatz für eine hohe Tibia-Osteotomie mit proximalem medialen Öffnungs-Tibiakeil sollte künftige chirurgische Ansätze berücksichtigen; Aus diesem Grund wird der mediale Längsschnitt in der Mitte zwischen dem Tuberculum tibiae und dem posteromedialen Rand des Schienbeins bevorzugt.
Nach der Präparation durch Haut und Unterhautgewebe kann die erste Faszienschicht durch stumpfe Präparation mit einem chirurgischen Schwamm freigelegt werden. Anschließend wird die Sartorius-Faszie direkt über und auf einer Linie mit der Gracilis-Sehne eingeschnitten und der Pes anserine 1 cm vom Tibiaansatz entfernt. Der Chirurg hat nun einen hervorragenden Blick auf die Tibiabefestigung des MCL.
Mittels Kauter wird der PMC des Faszienansatzes (Popliteus) über eine Länge von 3 bis 5 cm von der metaphysären Ausbuchtung der Tibia hinter dem MCL abgehoben. Mithilfe eines Cobb- oder Raspatoriums kann das Weichgewebe auf der Rückseite des Schienbeins sanft angehoben werden. Achten Sie bei diesem Schritt darauf, das Instrument auf die hintere Kortikalis der Tibia zu richten.
Als nächstes wird ein Hohmann-Retraktor mit stumpfer Spitze über dem Schienbein platziert, wobei beim Einführen der Knochen an der Spitze des Instruments abgetastet wird. Dieses Instrument steht in direkter Linie mit der vorgeschlagenen Osteotomie. Anschließend wird das Tuberculum tibialis sowie der mediale Rand der Patellasehne im proximalen Bereich der Wunde identifiziert. Öffnen Sie die Faszie in Längsrichtung medial der Sehne, um das Einführen eines stumpfen Retraktors (Bent Lane oder Hohmann) unter die Sehne zu erleichtern. Eine kleine Freigabe von etwa 5 mm von der medialen Seite des Sehnenansatzes am Tuberkel verbessert die Sicht.
Anschließend wird der C-Arm in das Operationsfeld gebracht, um das Einführen eines Abbrechstifts am oberen Rand der Stelle zu steuern, an der der Chirurg das Schienbein durchtrennen möchte. In diesem Stadium wird die Tibiabreite mit dem kalibrierten Stift gemessen. Verwenden Sie ein breites Osteotom, um die Schnittebene so zu planen, dass sie knapp über dem Tuberculum tibiae verläuft. In der Sagittalebene kann der Schnitt der Tibianeigung folgen; Daher erhält der Chirurg durch eine Abwinkelung um etwa 10 Grad mehr proximalen Knochen für die anschließende Schraubenfixierung.
Sobald die Schnittebene ausgewählt ist, verwenden Sie das Osteotom als Schnittführung und markieren Sie die Schnittlinie mit Elektrokauter. Das MCL wird nicht angehoben, sondern horizontal in der Osteotomielinie durchtrennt; Wenn der Chirurg es wünscht, kann die MCL angehoben werden und am Ende des Eingriffs über die Osteotomie zurückfallen. Es wird ein kleines oszillierendes Sägeblatt (45 mm lang) gewählt und der Schnitt erfolgt perfekt in der Linie und unterhalb des Führungsstifts.
Achten Sie auf die Schnittebene, insbesondere vor dem Stift, damit der Chirurg nicht weiter nach proximal zum Gelenk wandert als gewünscht. Sobald der erste Schnitt mit der Säge erfolgt ist, können dünne Osteotome verwendet werden. Halten Sie eine 10 mm dicke Knochenbrücke auf der lateralen Seite und folgen Sie jedem Schritt mit dem C-Bogen. Während des Schneidens sollten die Retraktoren aus Sicherheitsgründen in derselben Ebene wie die Säge oder das Osteotom bleiben.
Sobald der Chirurg das Gefühl hat, den gewünschten Schnitt abgeschlossen zu haben, kann ein breites, festes Osteotom eingeführt und die Beweglichkeit der Osteotomie durch leichtes Hebeln dieses Instruments beurteilt werden. Wenn eine minimale Bewegung festgestellt wird, muss die hintere Kortikalis normalerweise etwas weiter durchtrennt werden.
Um die Osteotomie zu öffnen, können Sie gestapelte Osteotome oder Keile verwenden, um sie bis zum gewünschten Maß zu öffnen. Messen Sie das Ausmaß der Öffnung der posteromedialen Seite der Osteotomie. Um die Neigung neutral zu halten, verwenden Sie keinen Keil weiter vorne, da dies die Vorderseite öffnet und die Neigung erhöht (dies kann bei PCL-Insuffizienz wünschenswert sein, nicht jedoch bei ACL-Insuffizienz oder medialer Arthrose).
Es ist wichtig zu versuchen, die Integrität der lateralen Knochensäule aufrechtzuerhalten, um eine Translation zu verhindern und die Stabilität aufrechtzuerhalten. Die Spitze der Osteotomie auf der lateralen Seite sollte immer näher an der lateralen Kortikalis als an der lateralen Gelenklinie liegen; Dadurch werden intraartikuläre Frakturen vermieden. Sobald die Osteotomie abgeschlossen ist und mit einem Keil oder Laminarspreizer im gewünschten Ausmaß offen gehalten wird, kann man Hardware anbringen, um die Korrektur aufrechtzuerhalten.
Um die axiale und rotatorische Stabilität während der Konsolidierungsphase aufrechtzuerhalten, wird eine Verriegelungsplatte bevorzugt. Die Platte wird mit Abstandsschrauben auf der Faszienschicht platziert, um die Platte leicht vom Knochen fernzuhalten. Beim Einbringen der Schrauben mithilfe des C-Bogens zur Bestätigung der sicheren Positionierung können in der Regel 4 Verriegelungsschrauben proximal und distal der Osteotomie mit der richtigen Plattenposition platziert werden.
Überprüfen Sie die seitliche Durchleuchtungsansicht, um sicherzustellen, dass die Schrauben nicht über die hintere Kortikalis hinausragen. Wenn man mit der Fixierung zufrieden ist, kann man darüber nachdenken, den Defekt mit Knochentransplantat oder einem Knochentransplantatersatz zu füllen. Bei kleineren Korrekturen wird kein Transplantat verwendet. Der Wundverschluss erfolgt über eine Achtel-Saugdrainage, die am nächsten Tag entfernt wird. Für zusätzlichen Komfort kann man sich für eine Icing-Hülle und/oder eine Kniestütze mit Scharnier entscheiden.
In den meisten Situationen werden die Patienten über Nacht behandelt, obwohl bei gesunden jüngeren Patienten mit guter perioperativer Schmerzbehandlung eine ambulante Operation in Betracht gezogen werden kann. Je nach Wunsch des Chirurgen können prophylaktische Antibiotika und Antikoagulation verabreicht werden. Die Orthese wird über Nacht bei 0 Grad verriegelt und nach einem Verbandwechsel und der Drainageentfernung am nächsten Morgen wieder entriegelt. Die Stütze ist auf 0 bis 90 Grad eingestellt.
In den ersten 2 Wochen ist der Patient auf Krücken und trägt federleichte Gewichte. Der Patient wird in diesem Stadium erneut auf Wundheilung untersucht und darf dann so viel Gewicht wie möglich auf das operierte Bein übertragen, solange auf den Röntgenaufnahmen keine Komplikationen bei der Fixierung zu erkennen sind. Im Allgemeinen dauert es noch 3 bis 4 Wochen, bis der Patient wieder ohne Gehhilfen gehen kann. Für die Therapie wird die Orthese entfernt und es werden volle Bewegungsfreiheit sowie isometrische Übungen für den Quadrizeps und die hintere Oberschenkelmuskulatur empfohlen.
Die Nutzung eines Heimtrainers ohne Widerstand und Wassertherapie sind bei guter Wundheilung erlaubt. Nach 6 Wochen wird die Stütze abgesetzt und es kommt eine progressive Verstärkung mit geschlossener Kette zum Einsatz. Die Patienten werden routinemäßig nach 2, 6, 12, 26 und 52 Wochen beobachtet. Es ist nicht ungewöhnlich, dass die Osteotomie ganze 6 Monate für die Verbindung und 1 Jahr für den Umbau benötigt.
