Die Techniken der Knie-Meniskusriss-Chirurgie wurden in den letzten Jahrzehnten weiterentwickelt, um die Ergebnisse zu verbessern. Leider kann die überwiegende Mehrheit der Meniskusrisse nicht mit einer Meniskusreparatur behandelt werden, und die arthroskopische partielle Meniskusentfernung bleibt das beste Verfahren bei Patienten mit symptomatischen Meniskusrissen.
Die arthroskopische partielle Meniskektomie ist ein ambulanter Eingriff, der unter verschiedenen Anästhesietechniken (Vollnarkose, Spinalanästhesie oder Regionalanästhesie mit oder ohne Sedierung) durchgeführt werden kann. Vor einem chirurgischen Eingriff ist in den meisten Fällen die nichtoperative Behandlung die tragende Säule der Erstbehandlung. Die nichtoperative Behandlung besteht aus Eis, nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten bei Patienten, bei denen sie nicht kontraindiziert sind, physikalischer Therapie, Aktivitätsmodifikation und möglicherweise zusätzlich einer intraartikulären Injektion von Steroiden.
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Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Während des Eingriffs wird ein Beinhalter oder ein Pfosten verwendet, um Valgus- und Varusdruck auszuüben.
Für die Anästhesie bei einer Meniskektomie gibt es mehrere Möglichkeiten, im Allgemeinen werden jedoch Spinalanästhetika oder Vollnarkose bevorzugt.
Das Fußende des Tisches kann verlängert oder abgesenkt bleiben. Wenn der Fuß nicht abgesenkt wird und ein Beinhalter verwendet wird, ist es wichtig, den Beinhalter so zu positionieren, dass die Hüfte um 30 Grad gebeugt ist, um das Knie frei zu halten und einen einfachen Zugang für die arthroskopischen Instrumente zu ermöglichen.
Eine routinemäßige Kniearthroskopie kann ohne Tourniquet durchgeführt werden. Dies wird erleichtert, indem das Gelenk vor der Portalplatzierung mit einem Lokalanästhetikum mit Adrenalin aufgeweitet wird. Die Infiltration der Stellen für die Portalplatzierung mit Lokalanästhetikum mit Adrenalin erleichtert auch die Kniearthroskopie ohne Verwendung eines Tourniquets.
Es gibt mehrere mögliche Portale für die arthroskopische Meniskektomie. Das vertikale Portal direkt seitlich der proximalen Patellasehne für das Arthroskop und ein relativ niedriges schräges Portal anteromedial für die Instrumentierung.
Das anterolaterale Portal sollte mit mindestens 50 Grad gebeugtem Knie entwickelt werden, um die Gelenkflächen zu schützen. Nachdem die Kapsel und die Synovia mit einem stumpfen Obturator durchdrungen wurden, wird das Knie gestreckt, um die Positionierung der Hülle in der suprapatellaren Tasche zu erleichtern. Die Verwendung einer Spinalnadel zur Lokalisierung des anteromedialen Portals bei gleichzeitiger Visualisierung vom anterolateralen Portal ist oft von Vorteil, um die Platzierung des Portals zu optimieren.
Der Chirurg sollte bereit sein, bei Bedarf mehrere andere Portale zu nutzen; Insbesondere die posteromedialen oder posterolateralen Portale können hilfreich sein, um ein zurückgebliebenes Meniskusfragment zu entfernen, das in das hintere Kompartiment gelangt. Diese müssen mit um 90 Grad gebeugtem Knie entwickelt werden. Der Schutz der neurovaskulären Strukturen ist bei der Einrichtung und Nutzung eines dieser Portale von größter Bedeutung.
Das posterolaterale Portal muss immer weit vor der Bizepssehne entwickelt werden, um den Nervus peroneus zu vermeiden. Diese Portale lassen sich am sichersten entwickeln, indem zunächst eine Spinalnadel zur Lokalisierung verwendet wird. Die Platzierung der Kanüle mit einem stumpfen Obturator durch die Kapsel sollte unter direkter Sicht auf die Kapsel erfolgen.[Anzeigen]
Das Arthroskop wird mithilfe eines stumpfen Obturators durch das standardmäßige anterolaterale Portal in das Knie eingeführt. Bei Verwendung einer Pumpe ist normalerweise nur ein Dehndruck von 30 bis 40 mm Hg erforderlich. Zu Beginn jeder arthroskopischen Knieoperation sollte eine vollständige diagnostische Untersuchung durchgeführt werden.
Als nächstes wird das anteromediale Portal wie zuvor beschrieben angelegt und die arthroskopische Sonde eingeführt, um die Menisken zu untersuchen. Der mediale Meniskus sollte zunächst nach oben und unten untersucht werden, um etwaige Rissbereiche zu identifizieren und die Länge und Breite eines etwaigen Risses zu bestimmen. Die Tränenstabilität und die Nähe zur peripheren Blutversorgung sollten beurteilt werden, da sie wichtige Aspekte der Behandlungsentscheidung sind.
Die Kreuzbänder sollten nach dem medialen Kompartiment untersucht werden, und auch hier ist eine Palpation nicht nur notwendig, um die Anatomie, sondern auch die Spannung zu bestimmen. Abschließend wird das seitliche Fach in der 4er-Position inspiziert. Durch die Drehung des 30-Grad-Endoskops können die hinteren, mittleren und vorderen Hörner des lateralen Meniskus nacheinander sichtbar gemacht werden. Der Versatz sollte nach hinten gerichtet sein, um das Hinterhorn sichtbar zu machen, und dann vorsichtig gedreht werden, während die Inspektion nach lateral und anterior fortschreitet. Auch hier ist die Definition des Ausmaßes und der Anatomie des Risses der erste Schritt.
Die klassische arthroskopische Operationstechnik zur Resektion instabiler Längs-, Lappen- und Papageienschnabelrisse wird als Cut-and-Avulse-Technik bezeichnet. Bei dieser Technik werden schneidende oder beißende Instrumente verwendet, um das große instabile Fragment nahezu vollständig vom verbleibenden Meniskus zu lösen. Wenn einige Fasern intakt bleiben, wird verhindert, dass sich ein freies Fragment bildet, das wegschwimmt. Anschließend wird dieses große Fragment mit einer Greifvorrichtung gegriffen und dann ausgerissen, typischerweise durch wiederholte Rollbewegungen, die die Belastung auf den kleinen verbleibenden Befestigungsbereich erhöhen.
Im Innenmeniskus wurden mehrere Tränenmuster beschrieben. Die häufigsten sind vertikale Längsspaltung, horizontale Spaltung, Klappen- oder Papageienschnabelriss, radialer Riss und komplexer Riss. Komplexe Tränen beinhalten mindestens zwei der anderen Tränenmuster. Tränen können auch nach ihrer Ätiologie (traumatisch oder degenerativ) aufgeschlüsselt werden.
Das Ziel jeder Meniskusresektion besteht darin, die instabile und beschädigte Meniskussubstanz zu entfernen und gleichzeitig so viel normalen oder nahezu normalen Meniskus zu erhalten, wie vernünftigerweise erhalten werden kann. Die Ränder der Rissresektion müssen sorgfältig verjüngt werden, sodass keine scharfen Übergänge am Resektionsrand entstehen.
Der erste Schritt bei jeder Meniskusresektion besteht darin, die Anatomie des Risses zu definieren. Wenn der Riss durch die Verwendung eines Pfosten- oder Beinhalters und Valgusbelastung nicht ausreichend sichtbar gemacht werden kann, kann eine Entspannungstechnik mit Nadelung des medialen Seitenbandes (MCL) von Nutzen sein. Dies kann durch das Gelenk mit einer 18-Gauge-Wirbelsäulennadel oder perkutan mit einer 1,5-Zoll-Nadel erfolgen, wobei die Abschrägung senkrecht zu den MCL-Fasern gehalten wird. Direkt über dem Meniskus werden mehrere Perforationen des MCL vorgenommen. Anschließend wird ein sanfter bis immer festerer Valgusdruck ausgeübt, bis sich der MCL für die Visualisierung ausreichend freigibt. Dieser Schritt ist entscheidend, um Schäden am Gelenkknorpel während der Durchführung einer Meniskektomie zu verhindern. Dies ist nur erforderlich, wenn der Platz nicht ausreicht, um den Meniskus ohne Release darzustellen und zu instrumentieren.
Vertikale Längsrisse treten typischerweise im Hinterhorn auf und können sich entlang der Umfangsfasern des Meniskus zum mittleren und vorderen Teil ausbreiten. Um die Visualisierung zu erleichtern, muss eine ausreichende Valgusspannung ausgeübt werden. Auch die Außenrotation des Beins kann bei der Visualisierung hilfreich sein, indem sie die hintere Tibia und den daran befestigten medialen Meniskus im Verhältnis zum Femurkondylus nach vorne bringt. Beim ersten Schnitt wird die Aufmerksamkeit typischerweise auf die posteriore laterale Ausdehnung des Risses gerichtet. Mit einer Schere oder einem Dorn wird der äußerste seitliche Ansatz des instabilen Segments so durchtrennt, dass nur noch wenige Fasern übrig bleiben. Die Aufmerksamkeit wird dann auf den medialsten oder anterioren Ort des Risses gerichtet, der mithilfe eines Beißers, der sich in der Achselhöhle des Risses verjüngt, vollständig gelöst werden sollte. Der freigegebene Teil des Meniskus kann dann gegriffen und ausgerissen werden, typischerweise durch wiederholte Rollbewegungen. Anschließend wird ein kleiner motorisierter Rasierer (3 bis 4 mm) verwendet, um eventuelle Rückstände aus dem Auslass abzusaugen und anschließend den verbleibenden Meniskus zu glätten und auszugleichen.
Wenn sich der vertikale Längsriss zu weit nach vorne erstreckt, um die Verjüngung vom anteromedialen Portal aus angemessen beginnen zu können, lässt sich die vordere Freigabe leichter mit dem Arthroskop im anteromedialen Portal und dem im anterolateralen Portal instrumentierten Schnitt herstellen. Wenn sich ein vertikaler Längsriss vom Hinterhorn nach vorne bis zum mittleren oder vorderen Teil des Meniskus erstreckt, kann er als Eimerhenkelriss bezeichnet werden und sich verschieben, so dass das Knie blockiert. Der einfachste Weg, einen verriegelten Eimergriffriss zu resezieren, besteht darin, ihn durch Valgusspannung und einen stumpfen Obturator zu repositionieren, um ihn wieder in eine reduzierte Position zu manipulieren. Bei einem engen Gelenk mit einem seit langem verschobenen Segment ist eine Reposition des verschobenen Segments möglicherweise nicht möglich. Die Verwendung der beschriebenen Nadeltechnik zur Entspannung des MCL kann die Reduktion erleichtern.[ads2]
Klappentränen des hinteren und mittleren Teils des medialen Meniskus sind relativ häufig. Sie können aus einem kleinen vertikalen Längsriss entstehen, der sich durch den freien Rand des Meniskus ausgebreitet hat. Die Resektionstechnik bei Lappenrissen ist identisch mit der eines vertikalen Längsrisses, mit der Ausnahme, dass es sich bei der bevorzugten Schnitt- und Avulse-Technik nur um eine Befestigungsstelle handelt, die nicht vollständig durchtrennt werden sollte. Entscheidend ist die Verjüngung der Resektionsränder. Lappenrisse treten tendenziell zentraler auf als vertikale Längsrisse und befinden sich daher in relativ weicherem, weniger dichtem Meniskusgewebe, was bedeutet, dass sie häufig einfach mit einem Rasierer entfernt werden können.
Horizontale Spaltrisse treten typischerweise bei der älteren Bevölkerung auf und sind eher ein degeneratives Tränenmuster. Typischerweise handelt es sich dabei um eine zentrale Degeneration innerhalb des Meniskus, die sich durch Rotationsscherung bis zur Unterseite ausbreitet. Sie verursachen häufig Schmerzen, selten jedoch mechanische Symptome. Typischerweise werden diese Risse mit einer Stanze reseziert. Da das kleinere Blättchen in der Regel das minderwertige Blättchen ist, sollte dieses vorzugsweise entfernt werden. Es ist auch technisch einfacher zu erreichen, da die obere Oberfläche des Meniskus bei einer horizontalen Spaltung dazu neigt, hinter den Kondylus zu rutschen. Das zu entfernende Segel muss so weit reseziert werden, dass zwischen ihm und dem verbleibenden Segel keine pathologische Bewegung mehr stattfindet.
Komplexe Tränen sind das Ergebnis eines Rissmusters, das mehrere Ebenen umfasst. Sie treten häufiger bei älteren Patienten auf, bei denen das Meniskusgewebe bereits etwas abnormal ist. Der Meniskus sollte vor der Resektion sondiert und beurteilt werden, um das Tränenmuster so genau wie möglich zu identifizieren. Lappenrisse und vertikale Längsrisse werden mit den zuvor beschriebenen Techniken reseziert. Es ist wichtig sicherzustellen, dass kein Lappen unter dem Meniskus gefaltet bleibt. Dies ist typischerweise der Fall, wenn sich im mittleren Teil des Meniskus ein Lappen unter der Oberfläche befindet.
Die 4er-Position erleichtert die Visualisierung und Instrumentierung des lateralen Kompartiments. Wenn mit einem Riss des lateralen Meniskus zu rechnen ist, ist es von Vorteil, das anteromediale Portal etwas höher zu legen, um den Übergang über die Schienbeinwirbelsäule zur Instrumentierung des lateralen Meniskus zu erleichtern. Wenn das Portal zu niedrig ist, um dies ohne weiteres zu erreichen, kann die Haut etwas nach proximal zurückgezogen und ein neues Kapselportal geschnitten werden, was eine einfache Instrumentierung des lateralen Kompartiments ermöglicht.
Anders als beim Hinterhorn-Innenmeniskusriss ist der vertikaler Längsriss im Hinterhorn des Außenmeniskus kann asymptomatisch sein. Diese sollten sondiert und bewertet werden. Wenn sie unter dem Kondylus nach vorne subluxiert werden können, stellen sie ein Problem für wiederkehrende Symptome dar. Shelbourne und Heinrich zeigten, dass, wenn die Tränen stabil sind und sich hinter dem Popliteus-Hiatus befinden, sie selten Symptome verursachen und an Ort und Stelle belassen werden können.
Die Cut-and-Avulse-Technik bleibt für laterale Meniskusresektionen geeignet. Da sich das Arthroskop zur Visualisierung eines lateralen Meniskusrisses typischerweise im anterolateralen Teil befindet, kann mit dieser Position des Arthroskops problemlos auf die weiter vorne liegende Achsel des Risses geachtet werden, und die Resektionsinstrumente werden vom anteromedialen Portal eingeführt. Es ist technisch schwierig, die hintere Achselhöhle von einem vertikalen Längsriss im lateralen Meniskus zu befreien, wenn das vordere Kreuzband intakt ist, da das vordere Kreuzband den Zugang zu diesem Bereich blockiert, wenn Instrumente durch das anteromediale Portal verwendet werden. In diesem Fall ist es optimal, die Portale zu wechseln, indem das Arthroskop medial und die Instrumente seitlich eingeführt werden, um eine geeignete konische Freisetzung zu ermöglichen.
Klappentränen des lateralen Meniskus haben üblicherweise einen Lappen an der hinteren knöchernen Befestigung des Meniskus. Dies geht häufig mit einem Kreuzbandriss einher und es muss darauf geachtet werden, dass der knöcherne Ansatz des verbleibenden Meniskus intakt bleibt. Bei kleinen Rissen ist eine Resektion nicht erforderlich. Wenn sie groß sind und möglicherweise mechanische Symptome verursachen könnten, sollte eine Resektion durchgeführt werden.
Horizontale Risse kommen im Außenmeniskus seltener vor als auf der medialen Seite. Hierbei handelt es sich um ein degeneratives Tränenmuster, und die Resektion sollte auf der Entfernung des kleineren Segelsegels basieren, wie dies auf der medialen Seite erfolgt.
Radiale Risse kommen häufig im lateralen Meniskus vor. Sie befinden sich typischerweise im mittleren Teil oder leicht vor der Mitte. Wenn sie im Gefäßbereich des Meniskus bis zum Meniskosynovialübergang reichen, können die tieferen Anteile davon mit einer komplexen Reparatur repariert werden. Befinden sie sich vollständig innerhalb des dünnen Mittelteils des Meniskus, sollte eine Resektion durchgeführt werden. Das vordere Segel kann mit den vom anteromedialen Portal eingeführten Instrumenten unter Verwendung eines Seitenbeißers erstellt werden. Das hintere Segel kann mit einem normalen Beißer durch dasselbe Portal hergestellt werden. Es ist angebracht, sich zu rasieren, um jede Stelle zu entfernen, die sich möglicherweise ausbreitet.
Meniskuszysten gehen häufiger mit lateralen Meniskusrissen einher als mit medialen Rissen. Sie werden typischerweise mit einem degenerativen Meniskusriss identifiziert und entstehen meist aus einem Riss direkt vor dem Mittelmeniskus. Sie weisen einen relativ festen, gummiartigen Knoten auf, der schmerzhaft sein kann und durchleuchtet werden kann. Sie sind durch eine MRT-Untersuchung leicht zu erkennen. Der degenerative gerissene Teil des Meniskus sollte reseziert werden, und dann ist das Eindringen in die Zyste mit einem kleinen Rasierer (3,0 bis 3,5 mm) angebracht. Man sollte den Eingang dieser Zyste ausreichend öffnen, damit sie sich nicht neu formiert.
Ein diskoider Meniskus sollte nicht reseziert werden, es sei denn, er verursacht mechanische Symptome. Wenn der Riss bis zur oberen Oberfläche durchbricht, kann er leicht sichtbar gemacht werden. Wenn der Riss vollständig horizontal im Meniskuskörper verläuft oder nach unten dringt, kann es schwierig sein, ihn zu erkennen. Die Resektion eines diskoiden Meniskus sollte sorgfältig konturiert werden, um zu versuchen, einen möglichst normalen Meniskus zu erzeugen.
Durch die Anwendung einer zusätzlichen Lokalanästhesie in den Portalbereichen und möglicherweise im Gelenk sind die unmittelbaren postoperativen Schmerzen aufgrund einer partiellen Meniskektomie minimal. Der Verschluss der Schnitte kann auf verschiedene Arten erfolgen. Eine Kryotherapie kann hilfreich sein, um die Schwellung in der postoperativen Phase zu reduzieren. Um den Tonus des Quadrizeps aufrechtzuerhalten, eignen sich frühzeitig Bewegungsübungen, Übungen zur Quadrizepseinstellung und Heben gestreckter Beine.
Eine tiefe Venenthrombophlebitis (TVT) kann nach einer routinemäßigen Meniskektomie auftreten, obwohl sie selten vorkommt. Es ist angebracht, Maßnahmen zu ergreifen, um das Risiko dafür zu minimieren. Verwenden Sie elastische Kompressionsstrümpfe als mechanisches Mittel, um das Risiko einer TVT zu verringern. Sinnvoll ist auch eine Chemoprophylaxe mit 325 mg Aspirin ein- bis zweimal täglich über mehrere Wochen nach der Kniearthroskopie.
Beim ersten postoperativen Besuch sollte sorgfältig darauf geachtet werden, ob Anzeichen einer TVT vorliegen. Bei ausgewählten Patienten wird die Überweisung an einen Physiotherapeuten in Betracht gezogen, um Kraft und Funktion wiederherzustellen. Wenn sie dazu in der Lage sind, ist eine Physiotherapie nach einer arthroskopischen Meniskektomie nicht erforderlich.
