Es gibt verschiedene Schulterreduktionstechniken für vordere Glenohumeralluxationen. Alle weisen relativ hohe Erfolgsraten auf, sollten jedoch auf der Grundlage der Verfügbarkeit von Analgesie/Sedierung, der Anwesenheit von Assistenten sowie der Einfachheit und Zeit der Durchführung des Eingriffs in Betracht gezogen werden.
Die Schulter ist das am häufigsten ausgerenkte Gelenk im Körper und macht 50 Prozent der schweren Gelenkluxationen im akuten Kontext aus. Vordere Luxationen sind bei weitem am häufigsten, jedoch sind hintere, untere und multidirektionale Luxationen möglich.
Die Diagnose einer akuten Schulterluxation kann auf der Grundlage der Anamnese und einer körperlichen Untersuchung gestellt werden, wird aber oft auch radiologisch bestätigt, was eine zuverlässige Richtungsbeurteilung ermöglicht. Bevor eine Schulterreduktion versucht wird, ist es wichtig, die verletzte Schulter sorgfältig zu untersuchen.
Der Nervus axillaris und das Gefäßbündel können entweder als Folge des anfänglichen Traumas oder als Komplikation der Repositionstechnik verletzt werden.
Es ist auch wichtig, vor und nach der Schulterreduktion qualitativ hochwertige Röntgenaufnahmen anzufertigen. Zur Bestätigung des Vorhandenseins und der Richtung des Glenohumeralgelenks sind eine anteroposteriore (AP), eine Y-Aufnahme des Schulterblatts und eine laterale Achselaufnahme erforderlich.
Bei primärer vorderer Schulterluxation wird eine sofortige Reposition dem Patienten eine erhebliche Schmerzlinderung verschaffen. Die geschlossene Schulterreposition kann mit oder ohne Anästhesie durchgeführt werden. Eine Reposition ohne Betäubung funktioniert am besten bei wiederkehrenden oder erst kürzlich erfolgten Luxationen mit begrenztem Spasmus der Rotatorenmanschette. Es hat sich gezeigt, dass die intraartikuläre Lidocain-Injektion bei der Schulterverkleinerung genauso wirksam ist wie eine Sedierung, während gleichzeitig potenzielle Arzneimittelkomplikationen und die Zeit bis zur Entlassung begrenzt werden.
Zu den Schulterreduktionstechniken bei vorderer Luxation gehören:
In Bauchlage hängt der Patient den betroffenen Arm mit einem Gewicht von 5 bis 10 Pfund an einem Riemen um das Handgelenk vom Tisch.
Der Arzt drückt mit seinen Händen die untere Spitze des Schulterblatts nach medial, während er die obere Seite nach lateral bewegt.
Diese Technik wird oft bevorzugt, da sie zur erfolgreichen Reposition von Luxationen und mit geringer oder keiner Analgesie eingesetzt werden kann. Die Technik kann in Rückenlage oder im aufrechten Sitzen des Patienten durchgeführt werden.
Im aufrechten Zustand sollte der ipsilaterale Ellenbogen des Patienten gestützt werden, um jeglichen Zug zu vermeiden. Der Ellenbogen sollte um 90° gebeugt sein und der Arm sanft nach außen gedreht werden. Der Arzt sollte darauf achten, langsam zu rotieren und bei Schmerzen eine Pause einzulegen, um eine Muskelentspannung zu ermöglichen. Wenn sich die Schulter nicht spontan um 90° Außenrotation reduziert hat, wird der Arm langsam abduziert und der Humeruskopf kann angehoben werden.
Der Erfolg dieser Methode setzt eine vollständige Muskelentspannung voraus. Der Patient wird in Bauchlage auf der Trage oder dem Untersuchungstisch gelagert. Der verletzte Arm wird über der Seite hängend positioniert und mit 10 bis 15 Pfund aufgehängt, ähnlich wie oben beschrieben. Die Schulterverkleinerung sollte innerhalb von 20 bis 30 Minuten erfolgen.
Während der Patient auf dem Rücken liegt, dreht der Arzt den Arm des Patienten nach außen und führt ihn ab. Wenn der Arm die Überkopfposition erreicht, wird der Ellenbogen gestreckt. Der Arzt wendet sanften Zug an. Mit der freien Hand des Arztes kann der Humeruskopf über dem Labrum glenoidale manipuliert werden.
Der Patient sollte auf dem Rücken gelagert werden, wobei ein Laken um den Brustkorb gebunden und auf Höhe der Achselhöhle positioniert werden sollte. Mithilfe des Lakens sorgt ein Assistent für Gegenzug, während der Arzt Zug auf den Unterarm des Patienten in einem Abduktionswinkel von 30° und einer Vorwärtsbeugung von 20 bis 30° ausübt.
Der Zug sollte sanft sein und kann eine konstante Anwendung von bis zu 5 Minuten erfordern. Plötzliche, kraftvolle Bewegungen sollten vermieden werden, da sie beim Patienten zusätzliche neurovaskuläre, Weichteil- oder Knochenverletzungen verursachen können.
Der Patient sollte in Rückenlage gebracht werden, wobei der Ellenbogen um 90° gebeugt und der Arm abduziert ist. Ein Laken wird gebunden und um den Brustkorb des Patienten und die Taille eines Assistenten gelegt. Ein zweites Tuch wird um den proximalen Unterarm des Patienten und die Taille des Arztes gelegt.
Der Arzt übt Zug auf den Arm des Patienten aus, während der Assistent für Gegenzug sorgt. Eine Schulterreduktion mit modifizierter hippokratischer Technik kann eine sanfte Innen- und Außenrotation oder Manipulation des proximalen Humerus erfordern.
Wenn die oben genannten Techniken zur Schulterreduktion nicht erfolgreich sind, kann eine Reposition unter Narkose erforderlich sein. Diese Technik kann auch bei erheblichen Frakturen erforderlich sein. Die Anästhesie ermöglicht eine vollständige Muskelentspannung und die Reposition erfolgt oft problemlos und mit geringem Risiko zusätzlicher Verletzungen.
Luxationen der hinteren Schulter sind viel seltener und machen etwa 1 bis 2 Prozent aller Glenohumeralluxationen aus. Sie sind häufig mit einer Vorgeschichte von direkten Traumata der vorderen Schulter, starken Muskelkontraktionen bei epileptischen Anfällen/Stromschlägen oder Stürzen auf den ausgestreckten Arm verbunden.
Sie können bei der körperlichen Untersuchung schwieriger zu erkennen sein als vordere Luxationen, weshalb die Bestätigung durch eine Y-Röntgenaufnahme des Schulterblatts sehr wichtig ist.
Zu den damit verbundenen Knochenläsionen gehören:
Hintere Luxationen gehen häufig mit starken Schmerzen und Muskelkrämpfen einher, weshalb Analgesie und Muskelentspannung äußerst wichtig sind.
Technik zur Reposition der hinteren Schulterluxation wird mit Hilfe eines Assistenten angewendet. Der Patient liegt auf dem Rücken. Der Arzt übt bei abgespreiztem Arm Zug auf den Oberarmknochen aus. Der Assistent manipuliert den Humeruskopf vorsichtig nach vorne in das Glenoid.
Luxatio erecta, auch Luxatio erecta genannt, kommt äußerst selten vor. Schwere Weichteiltraumata und Frakturen gehen aufgrund des Verletzungsmechanismus in der Regel mit einer unteren Luxation einher.
Die Anamnese zeigt in der Regel, dass der Arm hyperabduziert wurde, wobei der Oberarmhals gegen das Schulterdach gedrückt wird. Das Akromion fungiert als Drehpunkt, der den Oberarmkopf nach unten drückt und die untere Kapsel zerreißt.
Charakteristisch ist die körperliche Untersuchung der Luxatio erecta, bei der der Arm vollständig abduziert ist. Normalerweise ruht die Hand des Patienten auf oder hinter seinem Kopf. Der Oberarmkopf ist an der seitlichen Brust gut tastbar.
Bei diesem Typ wird die Schulterreduktion mit einem Assistenten durch den Einsatz von Zug- und Gegentraktion erreicht. Der Arzt führt eine Zugbewegung entlang des Oberarmknochens aus, während der Assistent eine Gegenbewegung ausübt. Ein spürbares „Klackern“ zeigt die Reduzierung an.
Eine zweistufige Technik zur Reposition der unteren Schulterluxation kann ebenfalls verwendet werden, wobei die Luxatio erecta vom Arzt in eine vordere Luxation umgewandelt wird, wonach eine der oben beschriebenen bevorzugten Techniken zur Vervollständigung der Schulterreposition eingesetzt werden kann.
Der Patient muss in Rückenlage gebracht werden. Bei Bedarf kann eine Sedierung verabreicht werden. Der Arzt sollte neben dem Kopf des Patienten auf der ipsilateralen Seite der Verletzung stehen. Mit Blick auf die Füße des Patienten sollte der Arzt die benachbarte Hand (obere) auf den Mittelschaft des Oberarmknochens legen, während die gegenüberliegende Hand (untere) über dem medialen Epikondylus positioniert wird.
Die untere Hand übt eine sanfte obere Kraft auf den distalen Humerus aus, während der Arzt mit der oberen Hand den Humeruskopf aus seiner unteren Position zum vorderen Rand des Glenoids manipuliert. Eine gerade Kontur der Schulter und eine Hervorhebung der posterolateralen Kante des Akromions zeigen, dass der Humeruskopf nun nach vorne verschoben ist.
Zu diesem Zeitpunkt sollte der Arzt in der Lage sein, den Humerus zu adduzieren. Zu diesem Zeitpunkt kann der Arzt die Technik zur Reposition der vorderen Luxation anwenden, die für ihn am bequemsten ist.
Nach Subluxationen und Luxationen sollte je nach Schmerzbedarf für kurze Zeit eine Schulterimmobilisierung empfohlen werden.
Bei primären Luxationen sollte ein frühzeitiges Programm zur Stärkung des Bewegungsumfangs und der Rotatorenmanschette empfohlen werden; Eine extreme Außenrotation oder Vorwärtsbeugung sollte jedoch vermieden werden.
Eine Abnahme der Angst vor Außenrotation und Abduktion ist oft ein guter Indikator dafür, dass der Patient möglicherweise zu normalen Aktivitäten zurückkehren kann, wenn sich auch die Kraft verbessert hat.
Bei Patienten unter 20 Jahren ist es sehr wahrscheinlich, dass sie aufgrund von Weichteilverletzungen im Zusammenhang mit ihrer ersten Luxationsepisode wiederkehrende Luxationen entwickeln. Die Häufigkeit wiederkehrender Instabilität wird oft als indirekt proportional zum Alter angesehen.
Es wurde eine frühzeitige arthroskopische Bankart-Reparatur bei primären anterioren Luxationen vorgeschlagen, mit positiven Ergebnissen bei der jungen, aktiven Patientengruppe, wobei bei den Patienten weniger Instabilitätsrezidive auftraten.
